髋臼骨折的手术治疗

　　髋臼骨折是一种十分严重的髋部创伤，可由骨盆骨折时耻骨、坐骨、髋骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。用传统的牵引治疗疗效差，创伤性关节炎、关节强直的发生率高，多数学者对有移位的髋臼骨折应该采用手术治疗基本已达共识。我们从1992～2003年共收治髋臼骨折48例，均采用Judet常规X线片和螺旋CT三维重建检查及切开复位内固定治疗，手术疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组48例中男34例，女14例;年龄17～68岁，平均36岁。骨折原因:车祸伤33例，坠落伤10例，砸压伤5例。骨折按Letoumet分型标准 ［1］  ，前柱骨折12例，前壁前柱骨折2例，后柱骨折13例，后壁后柱骨折5例，后壁骨折8例，横形骨折2例，双柱骨折4例。合并伤:颅脑损伤4例，髋关节前脱位1例，髋关节后脱位5例。本组病例均在伤后5～7d内手术。

　　1.2 手术方法 本组病例术前常规皮牵引33例，15例行股骨髁上骨牵引。根据术前螺旋CT三维重建结果选择Kocher-Langenbeck入路或髂腹股沟入路或髂股入路;并根据具体情况行髋臼骨折钢板内固定18例，拉力螺钉内固定22例（其中可吸收螺钉内固定2例），克氏针内固定5例，3例行自体髂骨块移植重建髋臼及钢板螺钉内固定术。术后常规皮牵引4周，术后一周行髋膝关节适度被动活动和静力性肌肉收缩锻炼，8～10周后根据X线骨折愈合情况，逐渐下地负重行走。

　　2 结果

　　本组48例手术切口全部一期愈合，无切口或深部感染。术后随访时间6～36个月，平均20个月。所有骨折均愈合，异位骨化5例，1例并发坐骨神经损伤，2例发生髋关节骨性关节炎，关节功能丧失，二期行全能关节置换。按Matta ［2］  评分:优32例，良8例，可5例，差3例，优良率83.3%。

　　3 讨论
   
　　3.1 手术指征 髋关节为球窝关节，髋臼骨折后导致的关节面不平整将导致载荷传导紊乱，应力分布异常，进而造成关节软骨的退变以致于创伤性关节炎的发生，因此对髋臼骨折的治疗，应该同其他关节内骨折的治疗原则一样，尽可能做到解剖复位。近年随着诊断水平提高，以及对保守治疗的诸多并发症的认识，越来越多学者均主张早期手术内固定。目前对髓臼骨折的手术指征一般为:（1）骨折移位>3mm;（2）合并股骨头脱位或半脱位;（3）关节内有游离骨块;（4）CT片示后壁骨折缺损>40%;（5）移位骨折累及臼项（Matta顶弧角标准）;（6）无骨质疏松症 ［3］  。
 
　　3.2 骨折手术入路与内固定 三维CT重建弥补了X线平片不能对髋臼骨折做准确的解剖学诊断的不足，能显示骨折髋臼完整面貌，准确进行髋臼骨折分型;对手术入路及内固定的选择有指导意义。手术入路的选择:对于前柱、前壁骨折采用髂腹股沟入路，此入路的优点是:手术瘢痕小且美观，臀肌不剥离，术后功能恢复快，异位骨化形成少，关节活动满意，但此入路解剖复杂，要防止损伤血管神经。对于后柱后壁骨折，用Kocher-Langenbeck入路能很好显露，此入路解剖相对简单，需保护好坐骨神经。对于较复杂横型或双柱骨折可采用前、后联合切口，后方采用Kocher-Langenˉbeck切口，前方采用较短的髂股切口以显露方形区和耻骨上支，手术时间和失血与扩大的髂股切口相似，但损伤较小，异位骨化发生率较低 ［4］  。髋臼骨折手术复位内固定治疗的方法很多，切开复位克氏针、螺丝钉、重建钢板、经皮螺钉固定髋臼骨折。重建钢板的疗效已得到公认，其在髋臼骨折治疗中的优点有可抵抗剪力，稳定性高，重建钢板可塑性强，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态，术后钢板松动、断裂发生率低，复位满意，固定牢靠。早期可进行CPM功能锻炼。克氏针固定具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点，但是由于它杆臂光滑，可能发生滑动移位，从而造成固定失败或者克氏针滑入体内的问题，因此克氏针仅适于术中临时固定骨折块。
  
　　3.2 .1手术时间 髋臼骨折一般不行急诊手术，以伤后3～7d手术为最佳，因为此时病人的病情已稳定，骨盆内损伤的创面出血已停止，手术时出血少。此外可利用此段时间行充分的术前准备，了解骨折移位程度，改善患者全身情况。充分的术前准备是手术成功的关键因素之一。手术的时间最迟不宜>3w，因为此时手术中的出血多，复位困难，直接影响手术的疗效。

　　3.3 并发症的防治
   
　　3.3.1 术后创伤性关节炎的防治 骨折复位不良是创伤性关节炎发生的重要因素。另外由于粉碎的骨折块血运差，导致软骨缺血坏死，也是创伤性关节炎发生的重要因素。本组有2例发生了创伤性关节炎，均为复位质量欠佳。减少创伤、通畅的引流、防治术后深部感染、早期的功能锻炼皆可减少创伤性关节炎的发生。
   
　　3.3.2 异位骨化 本组有5例术后发生了异位骨化，但程度较轻，髋关节的屈曲功能轻度受限。对异位骨化的原因目前尚未明确，但是术中减少骨膜的剥离有利于减少异位 骨化的发生，手术前后的局部放疗和手术后口服NSAIDS也对异位骨化有明显的抑制作用。
   
　　2.3.3 股骨头坏死 Moed ［5］  报道，在伤后24h内将股骨头复位，其头坏死的发生率较大于24h复位的明显降低。强调对闭合复位失败的股骨头脱位要行急症切开复位，以减少股骨头坏死的发生。
   
　　3.3.4 坐骨神经损伤 本组有1例合并有坐骨神经损伤，为髋臼的后壁骨折和后脱位所致，对此类病人要急诊处理，早期复位，术后应积极对症治疗，加强功能锻炼。

　　3.4 康复治疗 髋臼骨折后的康复治疗也很重要，术后一周即开始进行下肢肌肉收缩训练，可采用CPM机进行连续被动的关节活动及局部理疗等，解除骨牵引后下地不负重行走，可有效改善髋关节功能。