小儿HIV防治常规路线

　　HIV传播的预防

　　针对围产期传播　对所有的HIV感染的孕妇建议多采用叠氮胸苷治疗。一项划时代的研究成果表明采用叠氮胸苷治疗能降低围产期传播的1/3。其用法是在妊娠14~34周开始治疗，并在整个妊娠期坚持服药，在分娩时采用静脉注射。婴儿生后最初6周也要服药。很多学者建议抗逆转病毒治疗可与叠氮胸苷合并使用，以促进孕妇的健康并进一步降低其传播HIV感染的危险性。医生和孕妇都要考虑这些疗法的利和弊。一般而言，抗逆转病毒治疗（两种核苷酸同类物的逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制物）是目前所推荐的针对非妊娠的HIV感染的标准治疗方案。因此对已经接受抗逆转病毒治疗方案的妇女一旦怀孕，应继续治疗，但以往未治疗过的孕妇，则应采用非妊娠2或3种药物治疗。不管采用哪种治疗方案叠氮胸苷都应予使用。

　　对主张安全地使用其他奶源的国家，如美国，HIV感染的母亲不宜哺乳。同样HIV感染的乳母也不应再献乳。但是在传染病和营养不良是导致婴儿早期死亡重要原因之一的一些国家中，世界卫生组织建议不管HIV血清状况如何，还是主张母乳喂养。

　　青春期传播　由于青春期是HIV感染的特殊危险阶段，因此对这一人群应进行健康教育，进行HIV血清试验以了解其血清状况。健康教育应包括疾病的传播，病状，预防的关键，对那些性活跃者进行高危行为的节欲以及安全的方法（正确，坚持使用避孕套）的指导。

　　本病的预防应着重于青春期高危HIV感染方面。对检查应有非正规的协议，不管血清状况如何，均应发给宣传资料。在未取得患者同意的情况下，是否对其性伴侣泄露他HIV状态的秘密，应根据以下几种情况：其伴侣遭受危险的可能性，对方是否有理由怀疑到这种可能并引起警觉，道义上是主张保密还是泄密，泄密后对他俩今后关系的影响等等，然后作出决定。

　　对健康监护人　健康监护人受到针刺而造成HIV感染的平均危险性是0。3%，但如果患者血中病毒很多而且血量很大，那么危险性相应增加。皮肤，粘膜接触的危险性很小（低于0。3%）。但应尽一切努力避免血液或其他体液的接触。应由医院工作人员尽可能小心地采用标准的预防措施。被暴露后的暂时性的预防措施可参见第163节职业性暴露。日常常规处理挤出人乳的卫生安全行署的人员不需使用手套。但乳库工人需长时间接触人乳者则应戴手套。人乳库应严格遵守美国卫生署颁布的条例，包括对所有供乳者进行HIV感染的筛查，会加重感染的各种危险因素的评定以及对所有奶样均进行巴氏消毒。对溢出的血迹或其他组织液，应先将有机成分洗净，然后用新鲜配制的漂（1：10-1：100）进行消毒。

　　对机会性感染的预防

　　对绝大多数伴有显著的免疫缺陷的患者来说，都需要注意防止卡氏肺孢子虫病（PCP）。曾经有过PCP的患者不管其CD4T淋巴细胞计数如何，均需终生进行化学药物预防。

　　对于HIV感染的母亲，其生出的婴儿均应从生后4~6周起接受预防措施。一系列的病毒培养和聚合酶链反应（PCR）阴性的小儿，完全排除了HIV感染，然后才可终止预防措施。

　　对于血中CD4T淋巴细胞计数曾表明有免疫抑制的患儿（即CD4细胞计数低于750/μl，或CD4在循环的全部淋巴细胞中的比例低于15%）预防措施应继续到1岁以后。对于CD4T淋巴细胞计数持续保持在这些阈值以上者，1岁时可停止再进行预防。

　　对于1~5岁HIV感染的小儿，只要CD4T淋巴细胞计数低于500/μl或CD4百分比低于15%，CD4T淋巴细胞计数迅速降低或者有严重的HIV疾病症状出现，表265-13所示的C级，均应针对PCP进行预防。除了不同年龄CD4绝对计数有不同以外，大龄儿童和青春期少年的标准是一样的。对于6岁以上小儿，CD4计数低于200/μl或百分比低于15%均表明需要进行预防。对于青春期青少年或而言，如果CD4的细胞计数低于200/μl或比例不足15%，或者患者有不明原因发热达2周以上或有口咽部念珠菌病史，皆应进行预防。

　　1岁以上HIV感染的小儿，如果以前从未接受过卡氏肺囊肿病的预防（即这些孩子以前未被确诊或者他们的预防未继续进行）只要其CD4细胞计数表明有严重的免疫抑制即应接受预防措施。

　　对于小儿预防PCP的措施是每星期连续3日服用TMP-SMX（其中每日TMP150mg/m2 ，SMX750mg/m2 ，分成2次服用）（如每星期一，二，三服药），其他方案如每周3次，全天量1次服用，或每天服2次连续服用，以及隔日服药等。对于5岁以上小儿，不能耐受TMP-SMX者可采用戊烷咪气雾吸入（每月通过吸入器吸300mg），曾经使用过静脉注射戊烷咪，但效果比较差，且毒性可能比其他途径的预防方法要大。其他方案，特别是对5岁以下的小儿，如每日口服2mg/kg的氨苯砜（总剂量不超过100mg）也可采用。

　　对预防PCP有效的药包括乙胺嘧啶和氨苯砜，乙胺嘧啶和磺胺多辛以及口服阿托夸酮（atovaquone）。但是这些药物在和儿童中应用的经验很有限，故只有当推荐的方案无法实施或患者不能耐受时，才可考虑采用。

　　对其他机会性感染的预防也需注意。对6岁以上CD4＜50/μl（或2~6岁CD4＜750/μl）者，预防鸟型结核分枝杆菌的合并感染每周应予阿奇霉素或者服用克拉霉素，或每日改服利福布丁。对于其他机会性感染，如巨细胞包涵体感染，真菌病，弓形虫脑炎的预防措施资料有限。

　　治疗

　　抗逆转录病毒药物的使用剂量以及最重要的副作用列于表265-17中。新的抗逆转病毒药物，免疫调节剂和疫苗均在评价中。由于专家们对诊断和治疗的总体看法和知识变化很快，因此及时请教HIV感染的护理专家很重要。

　抗逆转病毒治疗的开始是取决于病毒学，免疫学和临床标准，其详情列于表265-12和表265-13中。对无症状的观察结果表明，治疗能降低血浆中病毒的浓度，延缓CD4细胞的计数下降，因此对无症状的小儿应竭力主张治疗。对所有具有临床症状的小儿（分类属A，B，C类）以及对小于12个月的受感染小儿无论其免疫分型或临床表现均应给予治疗，治疗时应对其临床及实验室指标进行监测，以明了药物毒性和治疗是否失败。

　　联合疗法，核苷酸逆转录酶抑制剂ZDV加上ddl或者ZDV合并3TC比单用ddl为优，特别是对3岁以下的小儿更是如此。单用ZDV似乎不如单用ddl或ZDV加ddl。其他核苷酸逆转录酶抑制剂的联合应用（如，ddl和d4T，或3TC和d4T）也很有用，但可比性资料很少。在成年人中，三联疗法（即ZDV，3TC和一种蛋白酶抑制剂，如NEL，RIT，IND，SAQ），或ZDV，3TC和非核苷酸酶类逆转录酶抑制剂如NVP或DLV）能持久和显著地使血浆病毒减少。

　　虽然儿科方面的资料较少，但是含有蛋白酶抑制剂的二联或三联疗法似乎比两种核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用，在病毒学，免疫学等方面效果要更好一些。因此对儿童主张如同那样采用包括蛋白酶抑制剂和两种核苷酸逆转录酶抑制剂类药物治疗。由于两种核苷酸逆转录酶抑制剂合用在临床上仍然有不少益处，因此对3岁以上轻症的患儿以及不能耐受或拒用蛋白酶抑制剂的患者可采用两种核苷酸逆转录酶抑制剂和另一种非核苷酸逆转录酶抑制剂同时使用。单一种药物（除了ZDV对受HIV暴露的小儿作为一种化学预防药物以外）一般并不推荐。儿科中使用抗逆转录病毒药物还要考虑药物的有效性，可口性，药物的相互作用，婴儿，幼儿和青春期少年药代动力学的差异，小儿的依从性问题（他可能会按照其他人的指令服药），青少年的依从性（他可能会否认或惧怕其已受感染，怀疑医学诊断和缺乏家庭的支持）。当药物不能耐受或治疗效果不显著而要改变治疗方案时，应及时向医学专家请教。

　　对于伴有体液免疫缺陷的小儿（血清IgG浓度低下，伴有反复严重的细菌感染，或者对疫苗接种后血清学反应很差）在抗病毒药物的同时应合并静脉注射免疫球蛋白，每4周静脉注射400mg/kg。对于支气管扩张的患儿除了采用大环类抗生素和积极的呼吸治疗以外同时每4周合并静脉注射免疫球蛋白600mg/kg可能是有益的。对与HIV有关的血小板减少症应每日静脉注射500~1000mg/kg免疫球蛋白3~5天。

　　对儿童PCP的治疗应选用口服或胃肠道外给予TMP-SMX（给药途径应根据疾病严重程度而定）；胃肠道外给予戊烷咪也可考虑。其他药物如阿托夸酮，曲美沙特（trimetrexate）和亚叶酸（leucovorin），叠氮胸苷和甲氧苄氨嘧啶以及氯林霉素和伯氨喹啉的合用在儿童中尚缺少经验。如同在中的应用，肾上腺皮质激素对儿童中至重度PCP可能也是一种有效的辅助治疗。

　　免疫疗法　对HIV感染患儿的免疫治疗可总结如下。

　　对于有症状的HIV感染患儿　一般来说对于艾滋病患儿或者具有免疫能力受限制的HIV感染的小儿，活的病毒疫苗（如口服脊髓灰质炎或水痘病毒）和活的细菌菌苗皆属禁忌。唯一的例外是麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗，如果不是严重的免疫抑制仍可应用。如有可能的话，应于12个月龄时给予疫苗接种。这样可在免疫功能受损以前使免疫应答力增强。第二剂疫苗应在前一剂注射后4周进行，以尽早诱导相应的免疫力。如果接触麻疹的危险性很大，如正处于麻疹暴发期，疫苗还可提前接种，如6~9个月便可接种。其他的预防接种，如白喉，破伤风类毒素和无细胞的百日咳疫苗（DtaP）或白喉，破伤风类毒素和百日咳疫苗（DTP），乙肝疫苗，b型流感嗜血杆菌和灭活的脊髓灰质炎疫苗（IPV），均可按通常预定的时间进行。2岁时的肺炎球菌菌苗和在6个月时就开始的每年一次的流感疫苗也应使用。

　　伴有症状的HIV感染小儿，一般对疫苗的应答能力很差，因此尽管曾经接种过相关的疫苗，他们对麻疹，破伤风等疾病仍然敏感。因此，如果有必要，应该接受免疫球蛋白以获得被动免疫力。对于同住而从未接受过麻疹免疫的人也应该给予免疫球蛋白注射。

　　对于无症状的HIV感染的小儿　他们应该遵照通常的免疫程序按时接种DtaP或DTP，IVP，b型流感嗜血杆菌菌苗，乙肝疫苗和麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗。虽然给这些患者口服脊髓灰质炎疫苗并未造成不良反应，但是应用灭活的脊髓灰质炎疫苗更好一些，因为患儿及其家属可能由于HIV感染而处于免疫抑制状态，故使用活的疫苗有引起麻痹性脊髓灰质炎的危险性。

　　不管HIV症状出现与否，对于HIV感染来说水痘疫苗是属于禁忌的（除非处在严密的临床研究中）。由于2岁以上HIV感染的小儿对侵袭性肺炎球菌感染的危险性很大，因此他们应接受肺炎球菌疫苗接种。每隔3~5年还要接种。6个月以上的HIV感染的小儿每年均需接受流感的预防接种。

　　在美国和结核病流行率很低的地区，不主张对这些孩子接种卡介苗。但是在结核病仍然十分流行的发展中国家，世界卫生组织建议对出生的所有的孩子只要没有症状，就应接种卡介苗而不必考虑其母亲被HIV感染。在严重免疫缺陷的艾滋病患者中曾报道过一些播散性卡介苗感染的病例。

　　对于有症状或无症状的HIV感染的小儿一旦遭受麻疹，破伤风，水痘，即应给予被动免疫。

　　对于和有症状的HIV感染患者同住的血清反应阴性的小儿　对于这些孩子以及血清反应阳性的人只能使用灭活的脊髓灰质炎疫苗而不是口服活的脊髓灰质炎疫苗，因为后者可以不断排出并传染给免疫力抑制的接触者。可给予麻疹-风疹-腮腺炎疫苗，因为这些疫苗中的病毒是不会传染的。为了减少把流感传给有症状的HIV感染患者，对其家属应每年进行流感疫苗的接种。

　　对于血清阴性的同胞兄弟（姐妹）以及易感的HIV感染者的看护人，应给予水痘疫苗注射，以防止患者感染水痘-带状疱疹野株病毒，后者会使免疫抑制患者产生严重的疾病，但水痘疫苗在人和人之间传染很少见。

　　HIV感染患儿的社会整合　小儿在生前或产时遭到感染将影响到整个家庭，应对同胞及双亲进行血清学检查。医生应向他们提供关于HIV传播的教育和咨询。

　　被感染的小儿应得到教育以养成良好的卫生习惯，从而减少给其他人造成的危险。关于疾病的情况应告之多少，则应根据其年龄和成熟程度而定。较大的儿童和青春期患者应使之了解性传播及给予合适的咨询。大多数家庭不愿意把诊断告诉旁人以免受到孤立。负罪感是很普遍的，家庭成员包括其中的孩子都会感受到压抑，常常需要心理方面的咨询。

　　由于通过孩子之间正常的接触，即通过唾液，眼泪是不会发生HIV感染的（只要不是通过血液的接触），因此大多数HIV感染的小儿仍然可以不受限制地上学。但是在有些情况下，如咬伤，或者有渗出物，有不能被覆盖的皮肤撕裂伤，可对其他人形成更大的危险性时就需要特别小心。

　　对HIV感染的孩子限制其入托和入学是毫无道理的。孩子对这些地方传播HIV感染的可能性几乎不存在。在幼托机构中，保守秘密和对可能污染物的处理与学校对HIV感染儿童是相同的。所有学校和托幼机构对血和血污染的液体及器具都应按常规进行处理，而不必在乎是否有HIV感染患儿参与其中。

　　无症状的HIV感染的只要他们没有渗出性皮肤撕裂伤或其他会接触其体液的情况便可在学校中或幼托机构中工作。迄今尚无资料证明HIV感染的会在幼托机构或学校中传播HIV病毒。有症状的HIV其免疫力低下，因此很容易从小儿那里传染到疾病。关于他们继续工作的安全性则应向其医生们请教。