肾血管性高血压的病理改变

     【病理改变】

      肾血管性高血压的病理变化可从三方面论述。

      一肾脏的病理变化 肾实质性高血压的肾实质病理变化因致病原因不一而有不同，主要是疾病本身的病理特征，如肾小球肾炎、肾肿瘤、肾结核等，但亦可有因并发高血压而引起的肾组织相应的变化。在肾血管性高血压，主要病变出现于血管，可分为急性和慢性两种：

      1.急性变化 主要在大叶间动脉和肾内小动脉壁内膜增生（青年人为细胞增生，老年人为弹性纤维增生）使管腔缩小，动脉管壁及周围有局限性的坏死区，其中有大量纤维蛋白，称为类纤维素坏死。内膜下增生结果使微细动脉堵塞，以后形成肾小球萎缩为胶原所代替。  

      2.慢性变化 见于长期的持久性高血压。肾脏的细动脉，特别是入球动脉发生硬化，使肾单位缺血，发生萎缩。随着病情加重，可形成细动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩小、变硬，表面凹凸不平，散布着细小颗粒突起，并伴有小囊腔，形成细颗粒肾。 

      二肾小球旁体结构的病理变化 自从证明肾素作用为高血压因素以来，众多学者从事研究肾素的产生地。继Goormaghtigh（1944）之后，Peart、Bing、Cook等通过厚度切片、微细解剖、磁性铁等技术，发现肾素存在于肾小球附近的组织中，称为肾小球旁体结构（juxta-glomerular apparatus）（图10）。它包括四个部分：①近球细胞：产生肾素；②致密斑：为一感受体，高钠通过致密斑可刺激近球细胞促使肾素分泌增多；③Goormaghtigh细胞：系一种神经末梢小体，有控制肾脏分泌的功能；④Becher细胞群：与葡萄糖、磷酸盐、氨基酸的吸收和合成有关。

      在肾血管性高血压中，近球细胞发生一系列病理演变，变化过程可概括如下：

      肾动脉狭窄→肾缺血→肾内压降低一近球细胞数增加→细胞内颗粒体亦增加→肾素分泌增多→全身血压升高→对侧肾内压增高→近球细胞减少→细胞内颗粒亦减少。 这一病理变化，阐明在单侧肾动脉狭窄中患肾肾素增高和对侧肾肾素降低的理论基础。

      三肾血管的病理变化 在肾血管性高血压中，肾血管疾病的病理变化有几种不同类型。根据国外文献所载，主要分为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生两型。在临床表现上各有其特点，前者发病率高于后者。在我国，则以多发性大动脉炎（pan-aortitis）最多见。

      1.动脉粥样硬化 一般发生于老年病人，男性多于女性。所产生肾动脉梗阻，多在近端2cm，偶尔累及动脉远端或其分支。病变发生于动脉内膜，形成粥样斑块；可沿血管壁蔓延，使管腔狭窄和内膜破坏。内膜被一堆无细胞的粥样物所代替，其中有脂肪、钙盐沉着、吞噬坏死碎屑的组织和血栓等。肾动脉粥样硬化往往是全身性血管病变的局部表现。单侧病变中，左侧较右侧为多见。 

      2.纤维肌肉增生 常见于青年病人，女多于男。肾动脉病变主要发生于中1/3和远1/3段，常累及分支，单侧者以右侧多见。此型的病理变化又可分为四种：①内膜纤维增生：内膜显著增厚，有胶原累积，其中有原始纤维母细胞散在，伴发血肿时使动脉狭窄部分变形，有发展倾向。血管造影显示肾动脉中段有灶性狭窄；②纤维肌肉增生：病变发生于血管中层，平滑肌与纤维组织同时增生。动脉壁呈同心性增厚，弹力溃破而引起壁间血肿，在血肿周围有大量胶原形成。血管造影示肾动脉或其分支有光滑狭窄；③中层纤维增生：主要是纤维组织增生，内弹力膜变薄或消失，肌纤维被胶原所代替，中层稀薄，部分呈球囊性扩张，病变一般较为广泛，大多蔓延血管远端2/3或可累及分支。血管造影显示肾动脉呈念珠状。④外膜下纤维增生：病变位于血管的外弹力层，中层外膜有胶原沉着。由于肾动脉被大量稠密的胶原所环绕使血管变窄。血管造影示有不规则的狭窄，侧支循环丰富。

      在肾血管性高血压病例中，除上述外，尚有少数因肾动脉瘤、肾梗塞、肾动静脉瘘、肾动脉炎等。 

      3.多发性大动脉炎19世纪末叶Savory和本世纪初期Takayasu即已观察到胸主动脉原发性动脉炎可使主动脉弓大的分支闭锁，从而影响脑、眼和上肢的血液供应。随后，人们也发现这一炎性变化发生于腹主动脉及其分支。当病变累及肾动脉开口时，则产生肾血管性高血压。此症在东方国家为最多见，国内也有不少报道。我们分析了上海中山医院和华山医院1960～1984年所见177例肾血管病变引起的高血压病例，其中122例为大动脉炎所引起，此点与国外文献的报告迥然不同。多发性大动脉炎主要病变在主动脉，以动脉中膜层为主的全层动脉炎。中层呈弥散性肉芽肿组织增生，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润，弹力纤维明显破坏或断裂，被胶原所代替。血管外膜增厚，有细胞浸润与周围组织紧密粘连。内膜纤维增殖，表面肿胀、粗糙和血栓形成致使肾动脉开口狭窄，影响肾血液供应。肾内小动脉一般没有肥大或退行性变化，内膜无增生。这些病理变化提示为原发性主动脉炎而无粥样硬化变化。

      中山医院有一例双侧肾动脉阻塞引起高血压，术后死于急性黄色肝萎缩。尸体解剖发现两侧肾动脉无病变，主动脉有明显炎症，动脉壁增厚、内膜呈斑块增生，管腔狭窄，尤其在两侧肾动脉和肠系膜动脉的开口处产生严重梗阻。还曾在42例手术中探查了腹主动脉，发现其中22例的动脉壁明显增厚，表面粗糙不规则，质地硬，有的还呈节段性扩张和狭窄，符合大动脉炎的特殊表现。但所切除的肾脏因在狭窄处的远端切断，往往找不到典型的血管病变。

      多发性大动脉炎的病因尚不完全清楚，目前认为属于自身免疫性疾病。上田氏提出了本病临床上可分三期：①急性活动期；②慢性炎症期；③疤痕狭窄期。急性活动期临床表现往往不明显，可能出现乏力、发热、盗汗等，易被忽视，不能及时得到诊断。其后由于继发过敏免疫反应激起大动脉及其主要分支炎性病变，累及肾动脉开口时可引起继发性高血压。 1988年11月在上海召开的“全国肾血管性高血压专题”研讨会中，分析了1960例肾血管性高血压。按病因分类，大动脉炎1087例，肾血管畸形279例，动脉粥样硬化234例，纤维肌肉增生183例，肾移植术后高血压43例，肾动脉外在压迫引起的高血压18例，外伤性血栓形成3例，肾动静脉瘘1例，原因不明112例。其中大动脉炎占55.4%，居发病首位。