冠心病是放支架还是搭桥？

　　冠心病的西柱『心事』忧心：千年古尸“幽灵”不散

　　35年前的1972年初夏，长沙东郊吸引了全世界的目光。在那里，一个西汉初期诸侯家族的墓地被发现，出土了数千件珍贵文物，这就是震惊世界的马王堆汉墓。

　　马王堆汉墓最惊人的发现，是一具女尸。这具尸体在历经数千年后，仍然保存完整，实为世所罕见。

　　对女尸进行病理解剖检查后，专家发现死者生前患有多种疾病，包括严重的冠状动脉粥样硬化、多发性胆石症、血吸虫病等。更有趣的是，在其胃内发现有138粒瓜子。据专家推断，她是在进食瓜子3~4小时后（食物要经3~4小时后才能消化至肠道）出现胆绞痛，进而引发冠心病（心肌梗死）致死的。

　　“这说明，冠心病至少在2100年前即已存在。”高润霖院士说。

　　令人心寒的是，这个藏于千年古尸身上的“幽灵”，近20年来在我国作恶愈加凶猛，犯下的“命案”逐年攀升，诸多知名人士，像古月、高秀敏、马季等，尽皆为其所“俘获”。“假如不采取有效措施，20年后，我国将成为‘冠心病大国’。”高润霖院士的话令人震惊。

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化的简称。冠状动脉分布在心肌的表面，为心脏供应营养和氧气。当冠状动脉内膜长了粥样硬化的斑块，就会造成冠状动脉狭窄，导致心肌缺血、缺氧，发作时表现为心绞痛，严重者心肌梗死，甚至突然死亡。

　　2006年末，高润霖院士参与编写的中国首部心血管病权威报告——《中国心血管病报告2005》出台。报告揭示：我国目前每年死于心血管病的人数约为300万，占总死亡人数的45％左右，是威胁我国居民健康的“头号杀手”。而冠心病，正是心血管病中的“主力部队”。

　　小心：广告骗你没商量

　　一方面，冠心病的发病人数与致死人数不断上升，是如铁一般的事实；另一方面，人们却常常在各类媒体上看到“令人振奋”、让人感觉冠心病毫不可怕的信息：

　　“冠心××片”对各种冠心病的有效治疗率达到100％，是引领心脏病治疗的主流特效药，无毒副作用，人类用口服药根治冠心病的梦想变成了现实

　　××患者在没吃“冠心××片”之前是胸口疼，病情发作时像有人掐住脖子；服药之后，心前区不痛了，看球赛大喊大叫也没事。

　　“这样的宣传都是假的。”高润霖院士说。他明确指出，“根治冠心病”就目前而言，仍是“不可能完成的任务”；即便是介入治疗、搭桥手术等先进技术，都是一种“替代”治疗，治标不治本。

　　“不过，冠心病是可以预防的，而且很好防。”高润霖院士强调。因为它不像肿瘤那样，致病因素不十分明确，使得“该防什么都不清楚”。

　　导致冠心病的最重要危险因素已经相当肯定，包括：高血压、胆固醇增高（血脂异常）、糖尿病、吸烟、肥胖及缺乏体育运动等。“这些能够扭转的因素，可以解释80％的心血管疾病的发生。”高润霖院士说。

　　欧美等西方发达国家，由于采取有效的、有针对性的预防措施，冠心病的发病率已明显下降。像美国，大力开展胆固醇教育计划和防治高血压的宣传活动等，使其国人冠心病的发病率和死亡率与30年前相比，降低了大约50％。

　　那么，冠心病的预防措施在我国进行得如何呢？高润霖院士用“非常遗憾”四个字来形容他的感受。

　　以高血压为例，高润霖院士告诉笔者，我国高血压患者人数高达1。6亿，但却只有1/3的患者知道自己身患高血压，而仅有一成多的患者接受治疗；治疗达标的（经治疗血压达到理想水平，不同患者标准不同，一般情况需降至140/90毫米汞柱以下，合并糖尿病的患者需降至130/80毫米汞柱以下），目前只有6％~7％，跟几年前所作的调查相比，并无提高。

　　另一项危险因素——血脂异常，其控制也不容乐观。在我国，知道自己血脂异常的患者的比例，比高血压的还要低，而治疗达标率也仅是百分之十几。

　　在采访中，高润霖院士强调：要真正预防冠心病，就要预防或控制高血压、糖尿病，要戒烟限酒，要降低胆固醇水平，同时增加体育锻炼，多吃蔬菜水果。

　　烦心：放支架还是搭桥

　　身患冠心病，患者最为关心的，莫过于怎样才能解决病痛。高润霖院士介绍，冠心病的治疗，主要有药物治疗、介入治疗及搭桥手术这三种手段。

　　但令不少患者感到烦恼的是，在就诊过程中，他们却会碰到不同医生给出不同治疗方案的情况。

　　采用哪种治疗方式，需要根据病情而定。如果吃药可以缓解病情，就不需要进行其他治疗；如果吃药不能缓解，则需要作冠状动脉造影检查，看看病变是适合进行介入治疗，还是做搭桥手术。

　　可是，不少患者都曾有过这样的遭遇：到心内科就诊，医生建议做介入治疗；到心胸外科就诊，则被认为比较好做搭桥手术。

　　在介入治疗出现之前，搭桥手术是“一枝独秀”，而介入治疗的迅速崛起，“侵占”了不少搭桥手术原有的“势力范围”。

　　冠心病介入治疗，主要就是百姓平常说的放支架。由于其微创以及对症状缓解有显著效果，介入治疗的应用越来越广泛。高润霖院士介绍，2001年，我国行心血管介入治疗的患者人数不足2万，但到了2006年，已经逾越10万人次。

　　究竟介入治疗与搭桥手术孰优孰劣

　　介入治疗：不需开刀，痛苦小，恢复快，在降低死亡率及心肌梗死发生率方面与搭桥手术相似，但因再狭窄发生而常需再次治疗。

　　搭桥手术：手术大，患者失血多，痛苦大，恢复慢，但远期疗效满意。

　　高润霖院士认为：总体而言，随着技术进步和材料更新。再狭窄发生率的降低，介入治疗的适应证在不断扩大。但就目前来说，对于多支血管弥漫性病变合并糖尿病、心功能低下、左主干病变的患者，冠脉搭桥手术是第一选择。

　　不过，高润霖院士强调，不论患者是做介入治疗，还是做搭桥手术，都不能因此觉得疾病得到彻底解决，而忽视了基本的药物治疗，像他汀类药物（降脂）、抗血小板药物等。只有与这些药物“强强联合”，才能达到理想的效果。

　　担心：药物支架安全吗

　　冠心病介入治疗的发展，经历了球囊扩张（不放支架，仅将狭窄的动脉撑开）、裸支架植入及药物支架植入三个阶段。

　　介入治疗最突出的问题是术后再狭窄（即被疏通的冠状动脉再度堵塞）。最初的球囊扩张术，再狭窄发生率高达30％~40％。

　　为解决这个难题，医学家们想到放支架来持久地“撑开”冠状动脉。这种方法使再狭窄发生率得以下降至15％一20％，但仍不满意。

　　当带有一层防血管再狭窄药物的药物支架，于2002年应用于临床后，患者术后血管再狭窄发生率下降到10%以下，这让医生们惊喜不已。

　　然而，在2006年，风头正劲的药物支架却迎来了“一场暴风雨”，高润霖院士如是形容。

　　在2006年9月举行的世界心脏大会上，有专家称“药物支架增加病人的总死亡率，远期的冠状动脉内血栓形成增多”。此言论一出，立即引起全世界的轰动，全球各大媒体争相报道，给人们留下了“药物支架不安全，会增加死亡率”的印象，影响甚是巨大。

　　不久前，一位患者到高润霖院士处就诊。检查后，高润霖院士建议患者做介入治疗，放药物支架。没想到，患者马上说：“听说药物支架不安全，我坚决不放。”事实上，这位患者并发有糖尿病，而且冠脉严重狭窄，病变范围大。假如只放普通裸支架，不出半年就会发生再狭窄，到时候还要“返工”。

　　2006年10月，在美国召开的心血管介入大会上，与会专家就药物支架的安全问题进行了热烈讨论。最终达成的共识是：药物支架的确增加了一年后的血栓发生率（每年增加0。2％），但药物支架不增加死亡率和心肌梗死的发生率，因此，药物支架的安全性是没有问题的。

　　既然安全方面没问题了，那是否意味着，药物支架能全面取代裸支架呢

　　答案并非如此。“不同情况，应当选择不同。”高润霖院士说。如果患者合并糖尿病，病变为小血管，或病变范围较大，那么药物支架的优势是明显的；而对于直径超过3。5毫米的大血管来说，放金属裸支架与放药物支架产生再狭窄的概率近似，所以两者皆可选择。

　　另外，为尽可能减少血栓的发生，放药物支架的患者，术后至少需服9个月以上的抗血小板药（阿司匹林及），而放裸支架者只需服4周。如果患者近期要进行心脏以外的手术，比如肿瘤手术等，就应选择金属裸支架（抗血小板药会延长凝血时间，服药期间不宜手术），以免耽误治疗；有消化道溃疡等疾病的患者，因抗血小板药会刺激胃肠道，故也应选择裸支架。