胃泌素瘤的诊断检查

      诊断检查

       诊断：胃泌素瘤尤其原发性胃泌素瘤的临床表现与普通溃疡难以区分，但有一些临床情况却可以高度提示胃泌素瘤的诊断：十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并泌尿系统结石；无服用非抗炎药病史的幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血症或两者具备。

     实验室检查：

     1.胃酸分泌测定 大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率＞15mmol/h，并可高达150mmol/h。有人认为比较基础胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量对诊断胃泌素瘤有用，但普通溃疡患者甚至一些正常人有时也会有高泌酸率，而1/2～2/3 的胃泌素瘤病人的基础泌酸量也低于最大泌酸量的60%，因此其价值仍可疑。目前不少医疗机构已不再使用这一技术，一些其他的诊断手段已基本取代了这项试验。

     2.胃泌素测定 诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml(或更少)，高限为100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有时可高至45 万pg/ml。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时(＞1000pg/ml)，胃泌素瘤的诊断即可成立。有报道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平＞1500pg/ml 时应高度怀疑其是转移性胃泌素瘤。若过去或现在有高胃泌素血症或泌尿系结石病史、不明原因的腹泻、多发性溃疡或发生在十二指肠远端或空肠溃疡的患者疑诊胃泌素瘤时，应检测其血清胃泌素水平；对同时合并有内分泌疾病家族史，尤其是多发性Ⅰ型内分泌肿瘤综合征、手术后复发溃疡、经药物治疗溃疡症状不能改善的患者也应作此项检测。应引起重视的是一些导致胃酸分泌减少的疾病也可引起血清胃泌素增加，如恶性贫血。恶性贫血患者与胃泌素瘤患者血清胃泌素相当，但恶性贫血患者胃内容物pH 值即使在最大刺激下也不会小于6。在恶性贫血患者中灌注0.1mmol/L盐酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常，这有助于与胃泌素瘤鉴别。

     其他辅助检查：

     1.X 线钡餐检查 放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值，胃皱襞常明显突起且胃内含有大量液体，但类似的大胃皱襞亦见于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸润性疾病。胃泌素瘤其他的X 线征象包括：整个十二指肠和部分空肠的黏膜皱襞变厚增宽，十二指肠扩张，小肠襻彼此分开，小肠腔内存在大量液体，造成钡剂不规则絮状沉淀。上消化道钡餐检查一般不能显示胰腺胃泌素瘤，但常可发现突出于十二指肠壁的肿瘤。

     2.激发试验 几个胃泌素激发试验已经用于诊断胃泌素瘤，这些试验对血清胃泌素增高不明显的病人价值最大。如病人临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150～1000pg/L)，则刺激试验是确立或排除诊断所必需的。主要的刺激试验分别是：促胰液素激发试验；钙剂激发试验；标准餐刺激试验。每种试验均需多次测定血清胃泌素浓度。

      (1)促胰液素激发试验：是判断胃泌素瘤病人最有价值的刺激试验。正常人或普通十二指肠溃疡病人，静脉注射促胰液素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反，胃泌素瘤病人，静脉注射促胰液素则常诱发血清胃泌素浓度极度增加。目前采用纯猪促胰液素2U/kg 于30min 内静脉注射，血清标本采用放射免疫分析法测量，胃泌素瘤病人静脉注射促胰液素后血清胃泌素浓度至少迅速(2～10min 内)增加200pg/L，然后逐渐恢复到注射前水平。静脉注射促胰液素后，超过95%的胃泌素瘤出现阳性反应，本试验的假阳性罕见。

     (2)钙剂激发试验：在钙剂激发试验中，注射钙剂前30min 抽血测定血样中放射免疫标记的胃泌素，实验开始后每隔30min 测定血样中放射免疫标记的胃泌素，共测9 次。80%的胃泌素瘤病人在输注钙剂后表现胃泌素释放增多，且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著(增加量＞400pg/L)，而正常人或普通溃疡者则只有少许增高，最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。钙剂激发试验的敏感度和特异性较促胰液素激发试验差。若胃泌素瘤病人对促胰液素激发试验无阳性反应，一般也不会对钙剂激发试验发生反应。

     (3)标准餐刺激试验：标准餐包括1 片面包、200ml 牛奶、1 个煮蛋、50g 奶酪(包括20g 脂肪，30g 蛋白质，25g 糖类)，摄食前15min、0min 以及摄食后每隔1min 分别抽血测定胃泌素值直至摄食后90min。胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血症(超过150pg/L)，静脉注射促胰液素后迅速而显著的血清胃泌素增高(增高超过200pg/L)，钙剂输注后血清胃泌素的显著增加(增加超过400pg/L)。对空腹血清胃泌素水平解释中最常见的错误是一发现高胃泌素血症后就作出胃泌素瘤的诊断。应该注意胃酸缺乏或胃酸过少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血症。一旦存在空腹高胃泌素血症，应确定是胃酸高分泌还是胃酸缺乏或胃酸过少所致。上述检查应在开始任何激发试验(如促胰液素激发实验)之前完成。如果高胃泌素血症系由胃酸缺乏或胃酸过少引起，则没有必要作胃泌素瘤的进一步检查。

     3.肿瘤定位 在胃泌素瘤诊断确定后，必须对胃泌素瘤进行定位。然而确定胃泌素瘤的位置常很困难。甚至无法定位。大约有40%～45%的病人有确切的临床和实验室证据，但手术时却没能找到肿瘤。生长抑素受体闪烁扫描比其他的影像方法具有更高的灵敏度，通常是首选的办法，虽然CT 对于原发肿瘤灵敏度较低，但因容易实施而被广泛应用，而且还可用于检测腹部转移灶。如果有明显的肝脏转移灶，可行外科手术或经皮活检。骨转移灶仅发生在那些有肝转移灶的患者，通过生长抑素受体闪烁扫描法能得到准确检测。如果没有发现肿瘤或转移灶，但临床上仍高度可疑，超声内镜或双螺旋CT 扫描都可采用。如果这些方法还不能定位肿瘤，病人可进行血管造影术。近年研究认为，选择性动脉造影可探查到大约1/3 有临床和生化证据的胃泌素瘤(约60%可被手术发现)。但动脉造影不能区分胰腺内肿瘤与其邻近的十二指肠壁内肿瘤。选择性腹腔和肝动脉血管造影是识别和判断胃泌素瘤肝内转移的最好的手段。CT 扫描可显示约30%的胃泌素瘤。超声检查敏感性较低，阳性率只有15%。据报道，联合应用选择性动脉造影和CT 能发现44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的后来在手术中被定位的胃泌素瘤。但是，内脏动脉造影和CT 都不能确诊直径小于1.5cm 的肿瘤。MRI 检查胃泌素瘤的阳性率也不高，其价值大约与腹部超声相当。MRI 诊断肝内转移性胃泌素瘤的阳性率不及选择性动脉造影和CT，而且对直径小于1cm 的肿瘤不能检出，大于3cm 的肿瘤显示率也只有30%。最近研究认为，新型磁共振成像技术在胃泌素瘤定位中有较大的价值。上消化道内镜检查可发现位于近端十二指肠壁的胃泌素瘤。联合上述几种检查技术比用单一方法更为有效。经门静脉采样检测门静脉及其属支的胃泌素浓度梯度已用于胃泌素瘤定位，但技术难度较大。有些学者认为此项检查的阳性率与CT 近似，而另一些学者报道，当所有影像检查为阴性时，它可发现大约63%的病灶。最近，有报道利用选择性胃十二指肠、脾、肠系膜上动脉注射促胰液素定位胃泌素瘤，从而根据器官在注射后的动脉血管胃泌素分布不同而获胃泌素瘤定位。选择性促胰液素动脉注射试验可用于那些CT、超声和选择性动脉造影都不能发现的胃泌素瘤的定位。