盆腔腹膜炎PElvICPErITonITIs

     定义及释义

    盆腔内器官发生严重感染对，病原体可通过血行或淋巴系统扩散以及直接蔓延等方式波及盆腔腹膜，称为盆腔腹膜炎。盆腔腹膜炎多与其它的盆器感染同时存在，尤以输卵管炎最为常见。临床以下腹痛、发热为主要表现。盆腔腹膜炎按照致病菌的种类，可分为普通化脓性腹膜炎和淋菌性腹膜炎。

    祖国医学对本病无专门论述。但古籍中对带下、小腹痛、热入血室等证的论述中，包含了本病所见的一些症状。

    病 因

    西医病因

    大肠杆菌及类杆菌属及淋菌感染所致。

    流行病学

    在一些国家和地区内，淋菌感染往往是急性盆腔腹膜炎最主要的原因。而在我国则以大肠杆菌及类杆菌属的感染居多。

    发病机理

    盆腔腹膜的炎症多系混合感染，大多继发于盆腔生殖器官的炎症。病原体主要以静脉或淋巴系统扩散及直接蔓延等方式波及盆腔腹膜，少数经由输卵管伞端排出脓液感染。腹膜发炎时，首先表现为充血及水肿，并有少量浆液纤维性渗出，形成盆腔脏器之间的粘连，甚至与周围肠管、大网膜之间形成粘连。当有大量的脓性渗出液积聚于粘连的间隙内时，可形成散在的包裹性脓肿。当脓液积聚于子宫直肠陷凹处，并向阴道后穹窿处突出时，则为子宫直肠窝脓肿。其脓肿有时可破入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。当病人抵抗力下降时，甚至可引起败血症、中毒性休克等危及生命。

    病机探微

    本病的成因，主要是邪毒侵入胞脉后，与败血搏结，进一步发展所致。由于邪气盛实，瘀热内结，正邪交争剧烈，而致腹痛较重，并有高热、寒战。当瘀热阻于肠道时，可致腑气不通、热结旁流，而见呕吐、腹泻等。

    诊 断

    中医诊断

    辨 证:

    本病以腹痛为主证，临床多见实象、热象，辨证时当以腹痛的程度、伴有的症状及舌苔、脉象为依据，详加审证，尤其应与内、外科的腑实证相鉴别，本病除有发热及腹痛外，常兼见带下异常。

    热毒炽盛

    主证：下腹剧烈疼痛、拒按，伴腹胀、发热。寒战、恶心呕吐，甚至持续性呕吐，大便干结或腹泻、小便黄、带下黄稠。舌质红，苔黄燥或黄厚，脉弦数或洪数。

    分析：邪气盛实，瘀热内结，正邪剧烈交争，故见腹痛拒按，发热寒战；瘀热阻于肠道，腑气不通，热结旁流，故见腹胀、呕吐、大便干结或腹泻；热毒蕴积下焦，伤及任带，故见带下黄稠。舌脉为邪热炽盛之象。

    西医诊断

    诊断标准：

    本病的参考诊断标准如下：

    1. 有急性盆器感染病史。

    2.以发热及下腹痛为主要证状，下腹有明显压痛、反跳痛，或呈板状腹。

    3. 实验室检查周围血白细胞及中性粒细胞数均增高、血沉明显加速。

    4. 后穹窿穿刺抽出炎性渗出液。(丁曼琳.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.第1版.北京：人民卫生出版社.  1989；245～246.)

    诊 断：

    症 状：发热、寒战，持续性下腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻。出现肠梗阻时，可有持续性呕吐，甚至呕出胆汁。有脓肿形成时，可有局部压迫刺激症状，如尿频、排尿困难、里急后重等。

    体 征：

    患者呈急性病容、体温升高，可达40℃左右，脉搏明显增快。下腹有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至呈板状腹，肠音减弱或消失，出现肠麻痹时，可见腹部膨隆。妇科检查时，阴道粘膜可呈充血改变，宫颈处有脓性分泌物，双合诊时穹窿触痛明显。如有子宫直肠窝脓肿时，后穹窿触痛更为明显，或能触及饱满感、波动感。检查时，可于直肠前壁摸到波动、膨出部分。

    体 检：急性病容、发热，下腹有明显压痛、反跳痛，或呈板状腹。妇检阴道粘膜可呈充血改变，宫颈处有脓性分泌物，双合诊时穹窿触痛明显。如有子宫直肠窝脓肿时，后穹窿触痛更为明显，或能触及饱满感、波动感。肛检可于直肠前壁摸到波动、膨出部分。

    影象诊断：超声检查：有脓肿形成时，经B型超声仪检查可探及肿物，其轮廓多不规则，周围有浓密回声，内为无回声区。

    实验室诊断：腹穿及后穹窿穿刺可抽出液体，多为淡黄色、稀薄的血性液体、黄色渗出液或脓液。可送交实验室检验或做细菌培养。

    周围血白细胞及中性粒细胞数均增高，血沉加快，宫颈分泌物或血培养可培养出致病菌。

    鉴别诊断

    1.急性阑尾炎穿孔：急性阑尾炎多无盆器感染史，以转移性右下腹痛的发病经过为多见。体温升高多在腹痛之后出现，疼痛部位以麦氏点处最为明显。腰大肌及结肠充气试验阳性，穿孔后以腹肌紧张及反跳痛为主要体征，直肠指诊右侧有触痛，妇科检查则多无异常所见。

    2.肠穿孔：肠穿孔以突发性剧烈腹痛为特点，呈舟状腹，腹部有明显压痛及反跳痛，腹直肌呈强直状，肝浊音区缩小或消失，肠音消失，严重时可有移动性浊音。腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出肠内容物可明确诊断。X线检查肠下可见游离气体。

    3、卵巢囊肿蒂扭转或破裂：本病既往多有盆腔肿物病史，突然下腹一侧持续性疼痛，呈绞窄样，伴恶心呕吐，腹部检查患侧压痛，反跳痛明显，肌紧张多不明显。妇科检查时可扪及盆腔一侧肿块，有触痛，患侧宫角处触痛更明显。如囊肿发生破裂，则持续性腹痛的同时，可伴发热，并出现腹肌紧张或移动性浊音，甚至有不同程度的休克。妇科检查可发现原有的盆腔肿物明显缩小，边界不清或消失。

    4. 异位妊娠破裂或继发感染：异位妊娠破裂多有闭经和阴道不规则流血史，以腹痛突然发作伴休克、急性贫血为特征，多无发热，后穹窿穿刺抽出不凝血即可明确诊断。继发感染者多见于流产型出血之血肿的感染，有一过性腹痛或晕厥史，表现为高热、腹痛、腹胀，此时双合诊检查多不满意，后穹鹰穿刺有时可抽出陈旧性血及小血块。

    治 疗

    中医治疗

    治法与方药：

    本病的治疗，当以急救为先，故多采用中西医结合之法。在应用抗生素的同时，可用清热解毒、祛瘀止痛之剂，口服汤剂配合其它疗法，多可取得满意疗效。

    一、辩证选方

    热毒炽盛

    治法：清热解毒，祛瘀止痛。

    方药；五味消毒饮加减。金银花30g，蒲公英20g，地丁20g，野菊20g，连翘15g，红藤30g，败酱20g，赤芍15g，元胡l5g。腹胀重者加枳实10g，柴胡l5g；带下黄稠者加黄柏15g，椿根皮20g，鱼腥草20g；腹胀便结者，可加厚朴10g，大黄5g；有脓肿形成者，可加大黄10g，桃仁15g，冬瓜仁20g。

    二、专方验方

    1.红藤30g，败酱20g，金钱草20g，银花15g，连翘15g。每日1剂，水煎服，适用于治疗盆腔腹膜炎。

    2. 红藤30g，蒲公英20g，丹参15g，赤芍15g，薏苡仁15g，土茯苓15g，黄柏10g，丹皮10g。每日1剂，水煎服，适用于治疗盆腔腹膜炎。

    三、其它疗法(一)灌肠法

    1.红藤、败酱、公英各30g，桃仁、赤芍各15g。上药浓煎两次，取汁400ml，冷却至37℃,早晚两次灌肠。7天1疗程。

    2. 红藤30g，鸡血藤、野菊、公英、地丁、赤芍、金银花各15g。每日1剂，水煎至200ml，冷却至37～40℃，保留灌肠。

    (二)外敷法

    芙蓉叶、大黄各300g，黄芩、黄连、黄柏、泽兰叶各240g，冰片9g。共研细木，用黄酒煎，调敷下腹部，每日换药2次。

    中药：

    1. 五福化毒丸：具有清热解毒、凉血消肿之功效。主治热毒蕴积所致的各种疾病，可用于治疗急性腹膜炎。每次1丸，每日3次，口服。

    2. 金莲花片：具有清热解毒的作用。主治各种急性炎症，可用于治疗盆腔腹膜炎。每次3～4片，每日3次，温开水送服。

    针灸：

    1.体针：水道、归来、气海、曲池、中强刺激，留针15～20分钟。每日1次。

    2.耳针；于宫、卵巢、内分泌、神门。

    西医治疗

    一、一般疗法

    均应卧床休息，取半卧位，以有利于渗出液或脓液积聚于盆腔陷凹处，而使炎症局限。应给予充分的营养及液体输入、纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高效时可物理降温。腹胀严重者，可予胃肠减压。减少不必要的妇科检查，避免炎症扩散。

    二、抗生素治疗

    急性盆腔腹膜炎患者均应做宫颈分泌物或后穹窿穿刺液的细菌培养，或做血培养及药敏试验、并以此为依据选择有效的抗生素。病原菌不清时，可用庆大霉素加甲硝唑，其对大肠杆菌及厌氧菌均有效。具体用法为庆大霉素 8万u，日 2次，肌肉注射，0.2%甲硝唑 500ml日 1次，静脉滴注。也可用安灭菌2.4克，加液体中静脉滴注，每日1次，并于晚间加服安灭菌片0·375，以强化药效；此外，先锋霉素B、凯福隆、红霉素、磷霉素钠等均可选用。当细菌培养及药敏试验结果检出后，应根据药敏试验结果及首次选用的抗生素的疗效来决定是否予以更换抗生素。一般疗效较好者，可不予更换，而用药3～4天疗效不显著者，则应及时更换。

    三、手术治疗

    1.切开引流：当盆腔腹膜炎有脓肿形成且脓肿位置已达盆底时，可经后穹窿切开引流，但由于脓肿位于腹腔内，因此，引流只能暂时缓解症状，往往不能根治。

    2.剖腹清除病灶：盆腔脓肿形成并破裂时，可在大量抗生素控制感染的情况下，行剖腹探查术以清除病灶，为最有效且迅速的方法。

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