急性肾功能衰竭的诊断

　　急性肾功能衰竭—（ARF）是指由各种原因导致的肾脏功能急剧减退，从而产生一系列代谢产物的潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱等表现的一种临床综合征。

　　目前公认ARF的诊断标准为：数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44-88umol／L（0。5-1。0mg／dl）。临床上凡遇到任何一位氮质血症患者且进行性加重时，在诊为ARF之前，首先要排除慢性肾功能衰竭和在慢性肾功能不全基础上某些诱因作用使肾功能急剧恶化的情况，对于ABF与病史不清的慢性肾功能衰竭相鉴别广此时B型超声检查肾脏大小 （尤其肾皮质厚度）及血肌酐（能反映3-4令月前血肌酐水平）化验将很有帮助。双肾增大或正常，指甲肌酐正常者为急性肾衰，双肾缩小或正常，指甲肌酐水平升高，则为慢性肾功能衰竭。此外钙磷代谢异常，贫血程度等亦可供参考。

　　ARF诊断成立之后，—则着重于其病因诊断，包括肾前性，肾实质性及肾后性三大类。肾前性指肾脏供血不足，肾有效血容量减少引起ARF；但尚未导致肾脏器质性病变。肾后性指尿路梗阻引起的ARF。肾实质性系指各种肾小管疾病，间质小管及肾小血管病变引起的ARF。此时应依据较为详细的病史和体检，尿液检查，血生化及影像学检查等综合判断，尽早明确其病因。肾后性 ARF须首先排，特别对没有肾缺血和肾毒性接触史的病人。体检上膀胱是否充盈，及影像学检查。（包括B超、CT和腹部平片）等有助于确定是否存在肾后性ARF。肾前性ARF与肾实质性 ARF（尤指急性肾小管坏死）的鉴别主要依据尿液诊断指数和补液试验。肾前性者往往有血容量不足或心功能不拿，尿比重≥ 1．18，尿钠<2omEq／L，尿渗透压≥400mOsm/L，尿肌酐／血肌酐 >40，肾衰指数<1，尿钠排泄分数40mEq／L，尿渗透压<400mOsm/L，尿肌酣血肌酐< 20，肾衰指数>1，尿钠排泄分数>1。当然这些指标并不是绝对 的。留尿前不宜使用利尿剂及甘露醇等药物，否则干扰结果。

　　个别休克病人收集不到尿液，可测中心静脉压以辅助鉴别，肾前性者小于0．49kPa，而肾实质性ARF时正常或偏高。临床上难以鉴别肾实质性与肾前性者，可小心地予补液500-1000ml，若病人血容量已纠正，、血压正常，而尿量仍少，氮质血症无改善；则支持肾性ARF。在除外肾前牲和肾后性ARF．后即考虑为肾性ARF，急性肾小管坏死是肾实质性ARF最常见的病因。肾突质性ARF按病变部位又可分为四种：肾小管疾病（如急性肾小管坏死），肾间质病变（如急物过敏性间质性肾炎）、肾小球疾病（如重症急性肾炎，急进性肾炎）及肾血管疾病：（如肾脏小血管炎及微血管病变）。再就要弄清肾实质性ARF是否继发于全身性疾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等，这有助于正确及时地治疗。

　　对病因不明，无法解释肾功能急剧下降原因的病人，难以确诊又无明显出血倾向等禁忌证者宜行肾活检，该法是诊断和鉴别诊断最可靠的方法。

　　ARF除病因诊断外还宜进行分型，主要指肾实质性ARF。依尿量变化可将ARF分为少尿型00ml／24h）和非少尿型（>400ml／24h）；依据代谢情况分“高分解代谢型”和"非高分解代谢型”ARF，前者主要特征为血尿素氮上升大于14．3mmol·L-1d_1血肌酐上升大于177um0L．l。d_1，血钾上升大于1—2mmol．L。d_1，血浆HCq-下降大于2，5nanol。L。d_1，后者不符合上述标准。高分解型ARF宜积极采用替代治疗，如连续替代治疗，动静脉血液滤过，而不宜选腹膜透析，这种分型有助于治疗方法的选择。