过4关 巧补肾 地黄用药30问

 
　　从“金匮”到“六味”

　　东汉医圣张仲景在《金匮要略》中记载的“肾气丸”是最早的“地黄丸”，此方含有干地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、炮附子、桂枝8味药。后来，宋代《太平惠民和剂局方》对该方进行了改进，将桂枝改为肉桂，干地黄改为熟地，且加大肉桂及制附子的用量，后世统称为金匮肾气丸。

 

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　　该方配伍极有特色，既可补阴之虚，又能助阳之弱，药效明显，是治疗肾阳虚的经典方剂。在金匮肾气丸的基础上，后来医家又创制了济生肾气丸、十补丸等药。哪些药物易引起肾损害

　　如今，在药店里销售的金匮肾气丸与古方金匮肾气丸是不同的，而与古方“济生肾气丸”相近（下文提到的金匮肾气丸，实际是如今药房卖的桂附地黄丸）。

　　宋代儿科学家钱乙又将金匮肾气丸中的附子、桂枝减去，并将干地黄改为熟地黄，这就是六味地黄丸——使“地黄家族”发扬光大的“后起之秀”。肾功不全者用药应谨慎

　　六味地黄丸组方合理严谨，用药缓和，能滋补肾阴，应用广泛。此药不仅被用于治疗各种肾阴虚证的疾病，还被用于有肾阴虚倾向人群的养生保健中，成为治疗肾阴虚证的基本处方。

　　临床应用过程中，六味地黄丸又衍生出众多治疗肾阴虚的“地黄系列”，如知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、归芍地黄丸、明目地黄丸、七味都气丸等。

　　第1关：

　　辨清阴阳，善用地黄

　　虽同为地黄系列，但针对肾阳证、肾阴证，地黄系列分为以金匮肾气丸为主的的补肾阳虚药，和以六味地黄丸为首的补肾阴虚药。所以，要正确使用地黄系列，首先得辨清肾阳、肾阴有何不同。

　　1问：肾阳虚有哪些表现？

　　肾阳虚有腰膝酸冷、形寒肢冷、软弱无力、面色发白、眩晕、精神萎靡、阳痿、**不育、大便泄泻或五更泄泻（黎明时腹痛腹泻，泻后痛减）等表现，舌胖，苔薄白或白润，脉沉细无力（诊脉时，脉搏不易触及，即使触及，也很弱）。

　　中医认为，阳虚生外寒。腰膝酸冷、形寒肢冷、舌淡苔白、小便清长是肾阳虚的典型特点。

　　2问：肾阴虚有哪些症状?

　　肾阴虚有腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、身体消瘦、大便干燥等表现，舌红，少苔，脉沉细数（诊脉时，脉搏不易触及，即使触及，也很弱，频率一般每分钟大于90次）。此外，如有阴虚火旺，还可出现手足心热、阵阵发热、睡着时出汗、多尿口渴、口燥咽干等症状。

　　中医认为，阴虚生内热。舌红少苔、手足心热、口燥咽干、小便短赤是有别于肾阳虚的主要标志。

　　3问：肾阴虚和肾阳虚有什么区别？

　　肾阳虚和肾阴虚有一些症状是相同的，比如说腰膝酸软，四肢乏力。但肾阴虚体现在物质上，即出现腰膝酸软、头发晕，年轻人会出现早泄、遗精，还会出现五心烦热、失眠、心烦。老年人肾阴虚容易出现脱发或发白得较早，容易耳鸣、耳背，牙齿松动，眼花。

　　而肾阳虚更体现在功能上，即出现四肢不温，手脚发凉，面色有一些黄白，中青年则出现减退、阳痿，人感觉神气疲惫。
肾阴虚一般在中青年发生较多，肾阳虚多发生在中老年。

　　需要注意的是，肾阳虚和肾阴虚不是截然分开的。无论是肾阴虚还是肾阳虚，如果匮乏到一定程度，就是阴损及阳，阳损及阴，肾阳虚时间长了会有肾阴虚的症状，所以在补肾阳的时候，一定要补肾阴，要阴中求阳。

　　第2关：

　　找准证候，用准地黄

　　无论是补肾阴虚，还是补肾阳虚，都需要在辨清阴阳的同时，找准其针对的不同证候，才能进一步选准、用准地黄。

　　4问：知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、归芍地黄丸、明目地黄丸、七味都气丸都是补肾阴虚的，它们有何不同，如何选择？

　　这几种地黄丸都发源于六味地黄丸，各自都有不同的针对人群。

　　知柏地黄丸  又名知柏八味丸，由六味地黄丸加知母、黄柏组成，具有滋阴降火的作用，常用于治疗阴虚火旺证。在具有肾阴虚证同时，又出现手足心热、阵阵发热、睡着时出汗、遗精等症状时，可用该方。

　　杞菊地黄丸  由六味地黄丸加枸杞子、菊花组成，具有滋肾养肝明目的作用，主要适用于肝肾阴虚，伴有两目昏花、视物模糊、眼睛干涩症状者。

　　麦味地黄丸  由六味地黄丸加麦冬、五味子组成，具有滋补肺肾、纳气平喘的作用，适用于肺肾阴虚，伴喘咳者。

　　归芍地黄丸  由六味地黄丸加当归、芍药组成，既能滋补肾阴，又能补血，适用于阴虚血少，有头晕眼花、虚热、睡着时出汗、两肋胀痛等症状者。

　　明目地黄丸  出自明代《万病回春》。由六味地黄丸加枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、煅石决明而成，具有滋阴补血、明目退翳的功效，用于治疗肝肾阴虚、视物模糊、迎风流泪等。

　　另有一种明目地黄丸（见中医眼科医著《审视瑶函》），是由六味地黄丸加酒洗生地、当归身、乳蒸茯神、柴胡、五味子组成，主治目胀痛、瞳散神昏等疾患，现在多用于治疗眼科疾患，如近视、瞳孔散大、角膜软化症等。

　　七味都气丸  由六味地黄丸加五味子而成，原方载于清代张璐所著《张氏医通》。具有滋阴、补肾、纳气、敛肺的功效。常用于治疗肾虚咳喘。

　　5问：金匮肾气丸、济生肾气丸、十补丸有何不同，如何选择？

　　金匮肾气丸  主要治疗因肾阳不足引起的腰膝酸冷、肢体浮肿、小便不利或反而增多、痰饮咳喘等症。

　　济生肾气丸  是在金匮肾气丸的基础上加牛膝、车前子，加大茯苓用量而成，具有温肾化气，利水消肿之功，用于治疗肾阳虚引起的水肿、小便不利等。

　　十补丸  是由金匮肾气丸加五味子、鹿茸而成，具有较强的补肾阳功效。适用于肾阳虚症状较严重者。

 

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　　第3关：

　　地黄虽好，服用不妄
　　
　　6问：无病防病能否吃地黄系列？

　　康熙四十九年（公元1710年），曹雪芹的祖父曹寅，时任江宁织造，患病两月未愈，卧床不起，康熙获知后，亲赐“六味地黄汤”给他，曹寅遵旨服药，很快就痊愈了；后又继续服用六味地黄丸，自觉身体健旺胜前。可见，当时人们已经开始将其作为养生保健品了。

　　但这并不是说六味地黄丸等地黄系列对任何人、任何病都适合。中医认为，人体的阴阳平衡是机体保持健康的最佳状态。六味地黄丸只适用于肾阴亏虚的人服用，如果没有肾阴虚证，就不宜服用，否则反而打破了机体平衡。而且，六味地黄丸用于保健时的剂量和服用时间与用于治疗时也有差异。

　　7问：是不是感到腰膝酸软，都可以服用六味地黄丸？

　　腰膝酸软是肾虚的常见症状之一，但它有肾阴虚和肾阳虚之别。若是肾阳虚，则患者除了腰膝酸软之外，还会有腰膝及四肢发凉、怕冷、大便稀软呈糊状、小便清长、夜尿频多、舌颜色较淡、脉沉迟无力（诊脉时，脉搏不易触及，跳动无力），有些人还会出现浮肿。

　　而肾阴虚患者除了腰膝酸软之外，还会出现头晕目眩、耳鸣耳聋、手足心热、阵阵发热、睡着时出汗、多尿口渴、口燥咽干、舌红少苔、脉沉细数（诊脉时，脉搏不易触及，频率一般每分钟大于90次）等肾阴虚的症状。

　　所以，并不是所有的腰膝酸软都可以服用六味地黄丸，只有出现肾阴虚的表现，才是用六味地黄丸的适应证。

　　8问：服用六味地黄丸后，出现手足冰凉，是否属阳虚？能改服金匮肾气丸吗？

　　手足冰凉不一定就是阳虚，要经过医生诊治后才能确定，是否改服金匮肾气丸一定要在医生的指导下进行。

　　第4关：

　　地黄用药，讲究颇多

　　在使用地黄系列时，还有许多讲究是需要人们多加注意的。

　　9问：“地黄系列”药物需要服用多久才知是否见效？是否都能长期服用呢？

　　每个人的具体情况不一样，有些人服用一二天就感觉到症状的改善，有些人则时间较长些。

　　能否长期服用也不能一概而论，应该在医生的指导下，根据患者的具体情况来决定服用的时间，同时根据病情的变化及时调整药物的剂型、剂量及疗程。即使是毒副作用极小的六味地黄丸，也不能盲目长期服用。

　　10问：服用地黄系列时，不能与哪些药物合用？

　　地黄系列不宜与利福平合用，因为地黄丸中的山萸肉能析出大量的有机酸，导致肾脏对利福平的重吸收而引起肾中毒。

　　11问：用汤药比用成药好吗？

　　古人说“丸者缓之，汤者荡之”，意思是说丸药效力较慢，适于慢性久病；而汤药药力迅速，有荡除邪气之性，故一般急性病变者宜汤药。这也因为慢性病迁延时间较久，需长时间服药，丸剂较方便。但服成药不会影响疗效。

　　12问：感冒的时候可以服用地黄系列吗？

　　不能服用。因为地黄系列药物多具滋腻之性，易敛邪，不利于感冒的治疗。

　　13问：有种说法“胖人多阳虚”，那么，是不是胖人就不能服六味地黄丸？

　　一般而言，体态偏胖的人，平时喜静不好动、懒言少语、食欲不振、消化不良、大便稀，或者有肢体发凉怕冷，多属于脾气或脾阳不足，不适于服用六味地黄丸。

　　但是，这也不是绝对的，如果胖人也出现了肾阴亏虚证，也可在医生的指导下服用六味地黄丸。

　　14问：我女儿10岁，去年6月发现她视力下降，就开始服用杞菊地黄丸。半年前，我去买，药房只有明目地黄丸，这二者有差别吗？哪个好呢？

　　明目地黄丸的平肝作用较杞菊地黄丸强，且加入补血之品，作用为滋阴养血、平肝明目，故若出现咽干口燥、手足心热、舌红尿黄等阴虚表现者可服用。

 

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　　15问：月经期间可否吃明目地黄丸呢？

　　若药证相合，经期可服用，还可起到调经作用；若是不对证，即使非经期亦不可用。

　　16问：糖尿病患者若有夜尿增多情况，可以服用地黄系列吗？是服用金匮肾气丸呢，还是六味地黄丸？糖尿病患者服用六味地黄丸应注意什么？
根据症状可以服用地黄系列，至于服用哪一类较好，还要根据临床表现及舌象、脉象来看，请在医生的指导下服用，盲目用药会适得其反。

　　中医认为，糖尿病分为多种证型。金匮肾气丸功用补肾温阳，主治2型糖尿病证属肾阳虚者。六味地黄丸和麦味地黄丸功能滋阴补肾，主治2型糖尿病证属肝肾阴虚者。糖尿病证属阴虚化热者，则这两类都不宜用。

　　肾阴亏虚的糖尿病患者服用六味地黄丸时，应注意控制饮食及合理服用降糖药。同时一定要慎重选择六味地黄丸的剂型。小蜜丸、大蜜丸在制作过程中加入了蜂蜜，含糖量较高，不适宜糖尿病患者服用。

　　17问：经常失眠，是否可以服用六味地黄丸？

　　引起失眠的原因有很多，如果在失眠的同时，还伴有腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、身体消瘦、大便干燥等症状，就可以服用六味地黄丸。

　　18问：脱发到底是肾阴虚，还是肾阳虚，吃六味地黄丸好不好？

　　引起脱发的原因很多，除了肾虚以外，还有血热、风邪等其他原因。需要结合其他症状和舌脉来确定是否肾虚引起，是肾阳虚还是肾阴虚。单凭脱发这一单一症状，不能判断能否使用六味地黄丸。

　　19问：麦味地黄丸是否对肺结核有效？

　　中医认为，肺结核病属于虚症，为肺虚和肾虚的综合表现，多汗、盗汗均为气阴虚所致。如能在抗结核药物治疗的同时使用滋阴补气的中药，能明显改善上述症状，使患者的身体状况好转，更有利于抗结核治疗的成功。
麦味地黄丸主要治疗肺肾阴虚所致喘咳者，对结核病有一定治疗作用。

　　20问：慢性支气管炎患者可否长期服用麦味地黄丸？

　　慢性支气管炎患者为肺肾阴虚时，可以使用麦味地黄丸。但是，能否长期服用，需要在医生的指导下，根据患者病情的变化而定，一般不主张长期服用。

　　21问：常服六味地黄丸对前列腺是否有影响？

　　没有影响。如果是肾阴虚引起的前列腺疾病，六味地黄丸还可起到有益的作用。

　　22问：孕妇可以吃六味地黄丸吗?

　　有肾阴虚表现的孕妇，以及阴虚火旺的孕妇，可以吃六味地黄丸。但是，体征正常的孕妇，还是不服药为好。

　　23问：内分泌失调可以吃六味地黄丸吗?

　　内分泌失调引起的原因很多，如果有肾阴虚的表现，就可以服用六味地黄丸。比较好在医生的指导下使用。

　　24问：六味地黄丸和参苓白术散同吃可以吗？

　　参苓白术散主要针对脾虚的患者，而脾虚的患者多有腹胀、食欲不振、大便稀等表现，所以，这类人通常不适合服用六味地黄丸。

　　25问：服六味地黄丸有无食物禁忌?

　　没有食物禁忌。

　　26问：吃知柏地黄丸期间能不能喝茶?

　　服任何药的同时都不能喝茶，知柏地黄丸也是一样。但只要不是同时，比如间隔1～2个小时，就没什么影响。

　　27问：六味地黄丸和花旗参能否同时服用?

　　六味地黄丸主要补肾阴虚，花旗参具有补气养阴、清热降火、健脾润肺、培补真元的作用。二者可以同时服用，但不主张二者合用。

　　28问：我患高血压10年了，除了西药，还一直坚持服用杞菊地黄丸。最近我感觉腰膝酸软，医生让我吃六味地黄丸。这两种地黄丸可以同时服用吗？

　　若无头晕头胀、耳鸣、视物昏花、两目干涩、羞明畏光、迎风流泪等症状，可停服杞菊地黄丸，改服六味地黄丸。否则可继续服用。一般不主张二者同时服用。

　　29问：指甲上没有半月瓣，就说明阳虚吗？乙肝患者能否服用金匮肾气丸呢？

　　根据指甲上有无半月瓣来辨别是否阳虚，这是没有科学依据的。阳虚不是凭这一点来确定，它应该具有上面提及的临床表现。

　　乙肝患者的体质各不相同，要根据每个人不同的体质辨证选用药物。先要看自己是否有阳虚的表现，如果没有，则不属于阳虚体质者，不宜服用金匮肾气丸。

　　30问：既有肾阳虚又有肾阴虚该用哪种地黄丸？

　　这要看哪种虚证更突出。如果肾阳虚更突出，宜选金匮肾气丸，反之则宜选六味地黄丸。如果难分清何种为主者，可交替服金匮肾气丸和六味地黄丸。