脂肪肝与肝活检

        1. 肝活检的价值: Ｂ超和/或CT已成为诊断脂肪肝的主要方法。它可基本判断肝内脂肪分布，作出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断；结合病史、体检和实验室检查，在排除其它原因所致慢性肝炎后，可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的确诊现已很少需要依赖肝活检。另一方面，肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并可能有助于了解预后。然而，迄今对脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活检现尚不能明确哪些脂肪肝病人会从推荐的治疗措施中明显受益。

        2. 肝活检的适应征: 对于各种脂肪性肝疾患的诊断，肝活检主要用于：（1）局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别，需在Ｂ超引导下进行目的性经皮肝穿刺；（2）探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等少见脂肪性肝疾患；（3）可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；（4）酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质治疗前，后者需肝活检排除活动性感染；部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门静脉高压，极易误诊为肝硬化，肝活检有助于明确诊断及指导治疗；（5）肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能损害仍持续存在者，需肝活检寻找有无其它肝损原因；（6）怀疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因；（7）评估某些实验室指标以及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学诊断为金标准；（8）任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。

        3. 肝活检组织学诊断: 完整的病理学评估包括脂肪肝的类型、肝腺泡累及部位以及脂肪肝的病理分型和分期三方面。

        根据肝细胞内脂滴直径可将脂肪肝分为小泡性和大泡性两大类型，前者可为后者的早期或恢复期表现，但典型的小泡性脂肪肝多呈急性起病，而大泡性脂肪肝常为慢性隐匿性发生。各种病因所致肝细胞脂肪变在小叶内分布范围不一，但通常首先累及肝腺泡Ⅲ带，累及Ｉ带者预后较差。根据肝活检组织HE染色光镜下肝细胞脂肪变性程度，可将脂肪肝分为轻、中、重三型。轻度，即光镜下每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂肪变；中度，即2/3以上的肝细胞脂肪变；重度，即几乎所有肝细胞均发生脂肪变。少数肝细胞内虽有脂滴沉积，但未达脂肪肝诊断标准者，称为肝细胞脂肪变性。脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿及脂肪性肝炎、纤维化常继发于中重度大泡性脂肪肝。根据肝组织内炎症、坏死的有无及纤维化的程度，可将脂肪性肝疾患分为三期，即：单纯性脂肪肝，仅见肝细胞脂肪变性；脂肪性肝炎，脂肪变的基础上伴有肝细胞变性、坏死和炎性细胞浸润，并可有Mallory小体和中央静脉周围及肝细胞周围纤维化；脂肪性肝硬化，为继发于脂肪肝的重度纤维组织增生和肝小叶结构改进、假小叶及再生结节形成。临床病理研究表明，脂肪肝的分型与分期之间以及脂肪肝的病理改变与临床表现之间虽有一定相关性，但并无必然联系。