免疫缺陷病的检测方法

　　由于免疫缺陷病涉及细胞免疫、体液免疫、吞噬功能和补体系统等多方面的原因，因此其检测方法也是多方面、综合性的；有体内试验，也有体外试验；有功能试验，也有细胞表面标志的检查。

　　一、淋巴细胞计数和外周血像检查

　　淋巴细胞计数可采用直接计数或百分比法，这是最简便而直接的免疫缺陷检查。外周血淋巴细胞的正常值为1.5×109～3×109/l，小儿略高于。不论什么年龄，如低于1.2×109/l应考虑为细胞免疫缺陷病。

　　原发性免疫缺陷常同时伴有不同程度的贫血、中性粒细胞和血小板减少，这可能与出现自身抗体有关。在免疫缺陷病患者可查出抗红细胞抗体、抗粒细胞抗体和抗血小板抗体。t细胞免疫缺陷病可合并嗜酸性粒细胞增高或单核细胞增多症，偶见血小板增多症。

　　二、活体组织检查

　　1．骨髓检查骨髓检查对分析各期中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞的增生和发育状况有一定的意义。重症联合免疫缺陷病或网状组织发育不全患者，骨髓中的淋巴细胞及浆细胞均显著减少，后者伴有中性粒细胞减少。bruton综合征骨髓中很难找到浆细胞（正常人浆细胞占有核细胞的1％～2％，5岁以下的婴幼儿也极少见到浆细胞）。

　　2．淋巴结活检淋巴结活检是免疫缺陷病的常规检查方法，属于病理学检查。根据淋巴细胞数量和分布情况，可获得诊断。并可用疫苗作淋巴结局部免疫接种，观察有无局部淋巴细胞的增殖反应，对t细胞和b细胞缺陷的诊断有帮助。

　　3．直肠粘膜活检正常情况下出生一个月后可见到直肠粘膜下固有层中有丰富的浆细胞，用荧光抗体检查则见到大量iga类的抗体分泌细胞。在体液免疫缺陷及联合免疫缺陷病患者，该区浆细胞显著减少，甚至缺如。

　　三、t细胞免疫缺陷病的检查

　　（一）体内试验

　　皮肤试验显示有迟发型变态反应能力，就有力地证明受检者细胞介导免疫能力是完善的。

　　皮肤试验常用的抗原是易于在自然环境中接触而致敏的那些抗原物质，包括白色念珠菌素、链激酶－链道酶（sk-sd双链酶）、结核菌素、毛发癣菌素和腮腺炎病毒等5种抗原。由于个体的差异，接触某种抗原的有无或多少，试剂本身的质量和操作误差等，应该数种抗原同时试验（至少2～3种），凡是3种以上抗原皮试阳性者为正常，如少于2种阳性或在48h后应直径小于10mm，则提示免疫缺陷或反应性降低。

　　由于小儿天然致敏不充分，因此用以上5种抗原评价小儿的免疫功能并不合适，必须人为地造成抗原致敏。常用的人工致敏抗原有二硝基氯苯（dncb）和钥孔蝛血蓝素（klh）。90％以上的健康人为阳性反应。但dncb为终生致敏，且对患儿有皮肤灼伤，因此应慎用。

　　（二）t细胞表面标志检查

　　1．e受体检查e受体（cd2）为t细胞表面的特有标志，因此用e花环形成试验的结果可代表t细胞数量的变化，并可粗略地判定有无t细胞免疫缺陷或联合免疫缺陷病。花环形成试验由于受许多因素干扰，加之无标准品对照，因而对轻微的t细胞动态变化较难判定，现多改用cd2测定代替繁锁的e花环试验。胸腺发育不全（digeorge综合征）、重症联合缺陷病、共济失调性毛细血管扩张症和wiskott-aldrich综合征等皆可出现外周血e受体阳性细胞减少，一般可减少正常值的1/2～2/3。有的病例t细胞虽有其他标志，但不能形成e花环，这表明t细胞分化成熟不完善，例如在wiskott-aldrich综合征患者。

　　2．t细胞及其亚群检查应用cd系统单克隆抗体，使用荧光抗体技术或流式细胞仪进行测定，不但可以检查t细胞总数，而且可以检查其亚群；不但能用于细胞免疫缺陷病的诊断，还可研究其发病机制。最常检测的cd标志有cd3、cd4、cd8、cd14、cd16、cd19、cd45、cd56等。浆其适当配合可明确各类淋巴细胞及主要亚群的变化情况。

　　淋巴细胞及其亚群的检测对缺陷病的诊断具有重要价值：t和b细胞都缺乏提示联合免疫缺陷；以t细胞减少为主者提示细胞免疫缺陷，伴有不同程度的体液免疫缺陷；以b细胞减少为主者提示体液免疫缺陷，一般对细胞介导免疫影响不大。以上情况可对大多数免疫缺陷病有一个大致的判断（表27-7），个别情况下可进一步测定cd4/cd8比值或检查淋巴细胞表面的tcr等特殊标志。

　　表27-7 部分cd标志对免疫缺陷病类型判断的意义

　　cd阳性细胞变化
 　　受累细胞及程度
 　　相应疾病
 　　cd测定
　　t
 　　b
 
　　1.cd3,cd19减少 ＋＋＋
 　　＋＋＋
 　　各种类型scid  
　　2.cd3减少,cd19正常或稍低 ＋＋＋
   　　x-连锁scid  
　　＋＋＋
 　　  pnp缺乏  
　　＋
   　　毛细血管共济失调 cd3/tcr
　　＋＋
  　　 digeorge综合征 cd3/tcr,cd3/cd2
　　＋
 　　＋
 　　wiskott-aldrihc cd3/cd43
  　　＋＋＋
 　　  cd7缺乏 cd3/cd7
　　3.cd3正常,cd19稍低，伴ig降低   ＋＋＋
 　　bruton综合征 cd4/cd45ra
 　　 ＋
 　　不同变异型ig缺陷 cd20/ileu8
　　4.cd3和cd19正常或接近正常     mhcⅱ类分子缺陷 cd20/hla-d
    　　白细胞粘附分子缺陷,cd8细胞减少 cd45/cd16

　　（三）t细胞体外功能试验

　　一般使用pha刺激淋巴细胞的增殖反应。绝对或相对缺乏正常t细胞的患者或带有干扰刺激作用的血清因子的患者，其刺激指数都降低。如t细胞总数无明显减少而刺激指数降低，则表明t细胞群体相对不够成熟。有些患者，如变异型免疫缺陷病患者，需要较大的pha量才能刺激t细胞增殖。新生儿出生不久即表现出对pha的反应性，因而出生后一周若出现pha刺激反应，即可排除严重细胞免疫缺陷的可能。

　　四、b细胞免疫缺陷病的检查

　　1．血清免疫球蛋白测定由于免疫球蛋白总量的生理范围较宽，各种检测方法测得的数值差异较大，因而判定体液免疫缺陷时应作反复检查。测定免疫球蛋白的方法很多，如单向免疫扩散、火箭电泳和免疫浊度法等。对于igd和ige则应用ria或elisa等技术。免疫球蛋白缺陷主要有两种：一为所有免疫球蛋白都减少，例如swiss型scid、nezelof综合征、bruton综合征等，igg、iga、igm和ige含量均减少，igd可正常或稍有升高，ig平通常低于100mg/dl；在变异型抗体缺陷症（b细胞内在缺损或免疫失调导致的原发性免疫缺陷病）、婴儿暂时性丙种球蛋白缺乏症等，免疫球蛋白低下的程度略轻，一般igg在100～500mg/dl之间。二是选择性免疫球蛋白缺陷，只有一类或几个亚类的免疫球蛋白缺陷，最常见的是选择性iga缺陷，患者血清中iga＜5mg/dl，外分泌液中测不出iga，血清igg和igm则正常或偏高。体液免疫缺陷的类型及ig变化则见表27-2。

　　判断体液免疫缺陷病时要注意以下几个问题：①患者多为婴儿，应该注意其生理水平及变化规律；②对的选择性免疫球蛋白缺乏症，应注意与恶性单克隆丙种球蛋白病相区别；③免疫球蛋白生理范围宽，测定误差大，对于免疫球蛋白水平低于正常值下限者，应在数周内经多次测定无大变化才能确定体液免疫缺陷的诊断。

　　2．免疫球蛋白亚类测定为了确定体液免疫缺陷的类型，有时需要做免疫球蛋白亚类的测定。目前多采用免疫电泳方法，用各亚类单克隆抗体进行测定，主要对选择性igg亚类缺乏症的诊断有用。

　　3．血型同族凝集素测定abo血型抗体不是先天产生的，而是出生后对a物质和b物质抗体应答的结果，因此检测同族凝集素是判定体液应答能力的简单而有效的方法。正常6个月的婴儿，抗a抗体效价＞1:8，抗b抗体＞1:4；1岁之后，抗a为1:16，抗b为1:8。这种所谓的天然抗体属于igm，对bruton症、scid和选择性igm缺陷症，皆可用此法进行判定。但是ab血型者正常情况下也不产生抗a和抗b抗体，因此其体液免疫缺陷不能用同族凝集素检测进行判定。

　　4．特异性抗体产生功能测定正常人接种疫苗或菌苗后5～7天可产生特异性抗体（igm），如再次免疫会使抗体效价更高（igg）。因此在接种疫苗后检测抗体产生情况也是判断体液免疫缺陷的一种有效方法。常用的抗原为伤寒疫苗和白喉类毒素，前者可用直接凝集反应来测定抗体产生，后者可在接种后4周做锡克试验。

　　5．抗iga抗体测定选择性iga缺陷的患者体内存在一种抗iga自身抗体（很可能是致病原因），检测这种抗体可以作为该病的诊断依据之一。测定方法是用间接血凝技术，患者效价可在1:10以上，而正常人无此抗体。

　　6．吞噬体试验观察人体清除噬菌体的能力被认为是目前检测抗体应答能力的最敏感技术之一。正常人甚至新生儿，均可在注入噬菌体后4～5天内将其全部清除；而在抗体形成缺陷者，清除噬菌体的时间显著延迟。

　　7．b细胞表面免疫球蛋白检测检测smig不但可以测算b细胞的数量，还可根据smig的类别确定b细胞的成熟期。所有体液免疫缺陷患者皆有一定程度的b细胞数量或成熟比例方面的异常。

　　8．cd抗原检测用cd9、cd10和cd19作为b细胞标志也可检测b细胞免疫缺陷病。

　　值得注意的是，t细胞缺陷、单核－巨噬细胞缺陷也多伴有不同程度的抗体产生缺陷，并且还可能症状比较突出而被先行发现，所以在检查时不要只局限于抗体测定。

　　五、吞噬细胞免疫缺陷病的检查

　　吞噬细胞指单核巨噬细胞和中性粒细胞两大类，其缺陷表现为趋化性减弱或丧失，例如懒白细胞病；调理、吞噬和杀伤功能减弱或丧失，例如慢性肉芽肿病等。检测吞噬细胞免疫缺陷有如下几种方法：

　　1．rebuck皮窗试验这是一种体内试验，用手术刀擦破表皮，盖上盖玻片。2小时出现大量的中性粒细胞为正常趋化性，如减慢或减弱说明趋化性的缺陷或损伤。该技术简便，对于估价吞噬细胞的趋化性是一种较好的方法，对于懒白细胞病、家族性白细胞趋化缺陷症等皆有诊断价值。

　　2．boyden趋化试验利用微孔膜将趋化因子和白细胞隔开，一段时间后检查陷于膜中的细胞数。其意义与rebuck皮窗试验相同。

　　3．吞噬和杀伤试验这是经典的免疫学试验，主要测定白细胞有无杀菌功能。慢性肉芽肿病患者由于吞噬细胞缺少过氧化酶而无法杀菌，而该病的变种则由于缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶而导致杀伤功能障碍。

　　4．nbt还原试验这是一种简便、敏感的定性方法，可用于检测儿童慢性肉芽肿病和严重的6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症。nbt还原试验的正常值在10％以下，超过15％可作为感染的指标；患慢性肉芽肿等病时，虽有各种感染发生，nbt还原试验值仍显著降低，说明细胞的还原杀伤能力的减弱或丧失。

　　六、补体系统免疫缺陷病的检查

　　补体缺陷的检查包括总补体活性和单个成分的测定。补体缺陷的分析极为困难，因为涉及两条激活途径近20种成分。不过一般认为ch50、c1q、c4、c3和b因子等几项检测即可大致判断补体缺陷的情况。原发性补体缺陷的发病率较低，且往往与一些自身免疫病相关，应注意鉴别。在遗传性血管神经性水肿患者必须检测c1抑制剂才能最终确诊。

　　七、获得性免疫缺陷病的检查

　　艾滋病的免疫学检查包括两个方面：抗hiv抗体检查和t细胞检查；前者可参见微生物学有关内容。t细胞检测可见淋巴细胞总数减少（常＜1.5×109/l）、t细胞减少、cd4/cd8比值下降等；还有皮肤迟发型变态反应减弱或消失、淋巴细胞对各种丝裂原的增殖反应性降低等。此外，艾滋病也会出现血清免疫球蛋白升高，循环中出现免疫复合物、血清抑制因子和β2微球蛋白升高等免疫调节失衡的伴随现象。

　　以上所述都是实验室检验，在进行免疫缺陷病诊断时，还应结合患者的年龄、性别、病史、感染类型和其他临床表现等进行全面分析。

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