绒毛膜癌——治疗

　　一、基本治疗方案

　　绒癌早期即可行血转移，单纯局部手术治疗达不到根治目的，故绒癌的治疗以化疗为主要手段。病人大多数为生育年龄的妇女，即使晚期广泛转移者，经治疗后仍有可能获得痊愈，并保留生育功能，化疗时应根据病情发展的不同阶段，采用不同的治疗方案和给药途径，尤其是第一疗程，各药物的用量必须达到病人最大耐受量。化疗方案确定后应严格执行，药物的剂量、疗程长短及间隔时间不宜随意更改，否则病人一旦发生耐药，其治疗将十分困难，常使原可治愈的病人丧失机会。待达到完全恢复后，视病人情况，加用一定疗程的巩固化疗。

　　中药扶正培本疗法可提高机体免疫及垂体-肾上腺皮质及造血功能，对提高人体抗肿瘤能力、控制肿瘤发展、促进机体恢复有重要意义。在诊治中，必须"审证求因"，重视整体，辨证论治与抗癌相结合，根据全身正邪对比及局部变化，采用祛邪为主兼扶正的治疗原则，初期以活血化瘀为主，化疗期及化疗后扶正培本，清热解毒，佐以活血化瘀，巩固期应理气化瘀，佐以抗癌中药。

　　二、中医治疗

　　本病主要病机是气血两虚、气滞血瘀、瘀久化热，最终导致脏腑功能失调，故治疗原则为补气养血，理气活血，清热解毒，祛邪扶正。

　　绒癌常用抗癌中药发石上柏、草河车、半枝莲、喜树、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心莲、山豆根等。

　　（一）辨病治疗

　　1.绒癌初期无转移时所用方药

　　鸡血藤25g，当归15g，赤芍15g，苏木10g，桃仁10g，红花3～5g，丹参25g，五灵脂10g，蒲黄10g，草河车20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金银花20g。

　　2.绒癌各期均用方药

　　海螵蛸30g，五灵脂10g，石上柏10g，乌药5g，红花3～5g，丹参15g，射干3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。

　　3.绒癌近期治愈后巩固治疗方药

　　丹参30g，红花5g，瓜蒌15g，薤白10g，杏仁10g，桑叶10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黄芩10g，紫草15g，草河车15g。

　　(二)辨证分型治疗

　　1.血虚血瘀

　　证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按或腹部可触及包块，体倦懒言，肌肤乏润，舌质黯，舌边有瘀点，脉细沉。

　　治法：补气养血，化瘀散结。

　　方药：增味四物散加减。熟地20g，党参15g，黄芪20g，当归15g，白芍10g，川芎10g，三棱15g，莪术15g，干漆5g，白术10g，益母草15g，枳壳30g，阿胶（烊化）10g，蒲黄10g，五灵脂10g。

　　2.气阴两虚

　　证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按，面黄体瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，纳呆便溏，舌质淡，舌苔薄，脉虚数。

　　治法：益气养阴，健脾固肾。

　　方药：人参麦冬散加减。人参5～10g，麦冬15g，茯苓15g，黄芩10g，知母15g，生地20g，竹茹15g，白术10g，黄芪20g，当归10g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞子15g，焦三仙各10g。

　　3.邪毒蕴肺

　　证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按，咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷胸痛，口干不欲饮，炳热纳呆，舌质红，舌苔黄，脉弦数。

　　治法：百合固金汤加减。百合20g，百部15g，贝母15g，瓜蒌20g，杏仁10g，葶苈子15g，生地15g，玄参10g，麦冬15g，黄芩10g，桑叶10g，桔梗10g，丹参15g，赤芍10g，白芍15g。

　　（三）经验方

　　1.龙葵、薏苡仁、天花粉、紫草根、白英、丹参、半枝莲、山豆根各30g，水煎服，日1剂。

　　2.当归、贯众、紫草各18g，赤芍、川楝子、黄药子各15g，天花粉、鳖甲、石见穿各30g，北沙参、延胡索各12g，峰房9g，甘草6g。水浸泡1小时，文火煎取2次，分服，每日1剂，可随症加减。

　　3.天花粉注射液静脉滴注：先以天花粉注射液0.1μg作皮试，阴性可用，滴前口服非那根25mg。天花粉注射液250mg加入500ml生理盐水中，开始每分钟滴4滴，无反应者，每过20分钟滴速增加1倍，但最快不超过40滴，约4～6小时滴完，5～7天一次，35次为一疗程。

　　4.10%穿心莲注射液50～100ml稀释于5%或10%GS溶液中静脉滴注，每日1次，可连续使用，无明显毒性。

　　三、手术治疗

　　临床证实，绝大多数病人单纯药物治疗也能获得痊愈，并能保留生育功能，因此，手术治疗只作为绒癌的辅助治疗手段。

　　（一）手术适应证

　　1.临床诊断不明确时，可手术探查以明确诊断及临床分期。

　　2.对久治无效，产生耐药的病例，需加用手术切除原发灶。

　　3.急腹症情况时，急症手术切除出血脏器，维持病人生命。

　　4.对外阴、阴道、肺转移者，若属单个转移灶，可手术摘除转移灶。

　　（二）手术禁忌证

　　患者身体重要脏器严重损害，不能耐受手术者，禁止手术治疗。

　　（三）手术类型

　　绒癌病人多数为生育期妇女，临床上根据病人对生育的要求，把手术类型分为两类，即保留生育功能的单侧卵巢切除术和不保留生育功能的广泛性全子宫切除术。

　　（四）手术方法

　　1.广泛性全子宫切除术

　　手术操作基本上和宫颈部广泛手术相似，因绒癌多血行播散，很少淋巴转移，故术中不需要清除淋巴结，手术方法详见宫颈癌一节。

　　2.保留生育功能的手术方法

　　育龄期病人需保留卵巢功能，手术时依子宫病变情况，如病变局限一侧，对侧卵巢或子宫静脉充盈不明显，可保留卵巢。如果病变比较广泛，非急症情况下，可行全身化疗，待病情基本控制后再行手术，术中可选择静脉充盈较少的一侧卵巢予以保留。

　　（五）手术与中医药配合

　　除急性大出血病人需急症手术外，绒癌病人一般都在病情得到控制后再行手术治疗。术前内服扶正固本、祛邪消瘤的中药，可改善病人的一般状况，提高手术质量，配伍方法详见本章中医治疗内容。术中、术后应补益气血、健脾益肾，提高机体免疫力，改善临床症状，配伍方法参见本书总论中医治疗有关内容。

　　四、放射治疗

　　在化学治疗前，放疗常用于配合手术治疗，但临床效果需达到一定不被废弃。自从有了有效的化疗后，放射治疗只作为绒癌晚期转移灶的局部消退性治疗的辅助疗法，如外阴、阴道、宫颈广泛转移者，盆腔病灶不能切除者，可参考本书相应章节对症放疗，至于放疗中及放疗后出现的副反应的处理详见总论篇。

　　五、化学治疗

　　（一）化疗的适应证和禁忌证

　　化学治疗是绒癌是最主要治疗手段，无论病期早晚只要积极给予合理化疗、疗效都很理想，常用药物有5-FU、MTX、CTX、ACTD（放线菌素D，原称更生霉素）、VCR等。只要病人能耐受化疗反应均可以选择化疗。

　　常用治疗方案如下述。

　　（二）单药化疗

　　1.5-FU 标准用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1500mg/d，静脉滴注，维持8小时匀速滴注，10天为一个周期。常用于病灶局限在子宫，或转移不超出生殖器的患者。

　　2.MTX

　　（1）15mg/d，静脉或15mg/d，肌内注射，5天为一周期。适用于耐药病例。

　　（2）10～15mg/d，连用1～3天，总量50mg，鞘内给药。适用于晚期脑转移病例。

　　3.ACTD 一般用量400μg/d，维持4～6小时，均匀滴注，10天为一周期。常用于绒癌肺转移者。

　　（三）联合化疗

　　1.药物的选择

　　治疗绒癌所用药物，国内外首选药物为MTX、VCR、5-FU、ACTD，次选药物CTX、DDP、PYM、AT-1438、AT-1258、AT-581，必须根据病人的具体情况选择最合适的药物。如5-FU对肺、生殖器、消化道、泌尿系统病灶疗效好，ACTD对肺转移效果好，5-FU和ACTD临床副反应轻，二者联合是治疗绒癌的最佳方案。MTX适用于胃肠、肝、脑等转移灶，虽然疗效好，但副作用大，只在特殊情况下应用，为耐药病例首选药物。

　　2.二联方案

　　（1） KF方案Ⅰ：
            5-FU 28mg/kg，静滴，隔日一次，连用5天；
            ACTD 8μg/kg，静滴，隔日一次，连用5天。
            此方案适用绒癌各期病例，用药时分别加入两瓶5%GS，5-FU，均匀滴注8小时，ACTD均匀滴注4～6小时。10天为一个周期，交替用药，每天1种，间隔3周。

　　（2） KF方案Ⅱ：
            5-FU 26mg/kg，静滴，隔日一次，连用4天；
            ACTD 6μg/kg，静滴，隔日一次，连用4天。
            此方案8在为一周期，其优点是骨髓功能恢复较快，用法用KF方案Ⅰ。

　　（3） KF方案Ⅲ：
            5-FU 1 000～125mg，静滴，连用8天；
            ACTD 400μg，静滴，隔日一次，连用4天，或200μg/d，静滴，隔日一次，连用4天。
            此方案8天为一周期，其优点是临床效果好，适用于绒癌各期，缺点是骨髓抑制明显，造血功能恢复较慢，一般间隔4周，5-FU和ACTD同时静脉用药，先滴5-FU，再滴ACTD，ACTD两种剂量交替应用。

　　（4） ACTD 400μg，静滴，隔日一次，连用5天；
            MTX 10mg，肌内注射，隔日一次，连用5天。
            10天为一个周期，交替用药。

　　3.三联方案

　　（1）VPD方案：
            VLB 0.1mg/kg，静注，第1天；
            PYM 10mg/m2，静注，第2、9、16天；
            DDP 20mg/m2，静滴，第1～5天，或80～100mg/m2，静滴，第1天（先水化再用
            DDP）。
            每3周重复一次。

　　（3）
           MTX 10～15mg，静滴，第1～5天；
            ACTD 350～400μg，静滴，第1～5天；
            CTX 100mg，口服，连用5天。
            每5天为一疗程，间隔3周。

　　（4）
            DDP 20mg，静滴，第1～4天；
            AT-1258 30～40mg，静注，第1～4天；
            ADM 40mg，静注，第1天。
            每3周重复一次。

　　4.四联方案

　　（1）
            VCR 1～1.5mg，静注，第1天；
            ACTD 400μg，静滴，第1～5天；
            CTX 400mg，静注，第1、3、5天。
            每3～4周重复一次。此方案可根据病人体质及骨髓抑制程度，缩短用药时间，
            3天可视为一个周期。

　　（2）VCR 1～1.5mg，静注，第1天；
            ADM 40mg，静注，第1天；
            DDP 40mg，静注，第1～3天（先水化）；
            PYM 16mg，静滴，第1～3天（先水化）。
            间隔3～4周重复一次。

　　（3）病情危重、复发、耐药者，可在三联方案基础上再加用一种有效化疗药物，具体用法参考本书化疗药物配伍原则，用药间隔时间以病人骨髓功能基本恢复为界限。为达到根治，减少复发，治疗必须"彻?quot;，应待续至完全恢复的标准，即：①临床症状消失；②转移灶完全消失；③HCG测定连续正常3次后无反复。为防复发，可多用几个巩固疗程。在院内停药观察，HCG测定连续3次正常后才可以出院观察。

　　（四）术前化疗和术后化疗

　　 对具有手术指征的绒癌患者，在非急诊情况下，可先经化学治疗，待病情基本控制后再手术切除病灶。若子宫较大或已有盆腔转移时，经化疗待病变缩小后再行手术切除病灶，手术时困难就较少了。术前化疗1～3个疗程，连续检测β-HCG基本正常后即可手术。由于术中易促使癌细胞扩散，可在术前先用药3天，术后继续完成化疗。急诊手术有及事前用药时，可在术中开始用药，术后继续完成有效化疗术后一般在刀口愈合、病人一般生命体征基本恢复后进行化疗，待β-HCG连续测定正常＞3次后，视病程长短、病期早晚，再巩固化疗后1～3个疗程。

　　（五）化疗与放疗配合

　　由于化疗效果肯定和放疗的局限性，临床上二者联合只限于绒癌晚期有肺、脑、盆腔大面积转移或临床症状明显、病情较急时应用，也可用于经化疗后有残存癌灶而病人又不愿意手术者。

　　（六）化疗毒、副反应的治疗

　　绒癌在化疗中常出现的毒、副反应主要是口腔溃疡和消化道症状，其防治方法参考见第七章第四节有关内容。

　　六、绒癌各转移瘤的治疗

　　（一）外阴阴道转移癌

　　外阴阴道转移瘤是比较常见的一种转移瘤，其中以阴道转移瘤为多见，常见部位是阴道前壁粘膜不靠近尿道口，数目不一，大小不等。

　　1.手术切除 对于单个未破溃的转移灶，可采取手术切除，注意切除转移灶的完整包膜。

　　2.5-FU

　　对于多个未破溃的转移瘤，可以用5-FU静脉点滴，常用量28mg/kg.d，10天为一周期，均匀滴注时间不少于8小时，多数能自然消失。若临床效果差。可加用转移内瘤注射5-FU，常用量5ml，隔两天一次，经常改变进针位置，防止肿瘤破溃，用药次数视病情而定。

　　3.止血

　　当转移瘤已破溃，可先用纱布压迫止血，同时给予5-FU全身化疗、止血时首先查明出血部位，用一块无菌纱布敷盖出血处手指固定，然后将纱布条填满后窟窿，逐渐向外填至阴道口，再退出压迫出血点的手指，使纱布条紧紧压迫出血点，切忌盲目填塞，以致起不到止血作用，或者扩大破溃面积，引起更多出血。主防止感染，注意无菌操作，24小时后更换一次，1周后若仍不能止血，同时需考虑手术切除病灶，若手术切除有困难，则可行双侧髂内动脉结扎术。止血时可选云南白药或三七粉局部应用。

　　5-FU对外阴阴道转移效果很好，经治很少复发，且结节消失后局部无明显瘢痕。

　　（二）宫颈转移瘤

　　绒癌宫颈转移较少见，多数来自子宫颈管，有的自宫颈口伸出，有的在宫颈管内膨大如桶样。少数来自宫颈瘤，呈紫蓝色肿物。宫颈转移瘤出血多，易感染。

　　1.5-FU

　　对宫颈转移瘤首选全身静脉点滴5-FU，用法见化疗单药治疗内容。如有急性出血，也可先采取纱布止血法。但此转移瘤经治后极易复发，在5-FU总量范围内可多用几个巩固疗程。

　　2.手术

　　宫颈和转移瘤极易出血，经纱布止血效果差，此时可急症手术切除子宫，或者先行双侧髂内静脉结扎，经化疗后作宫颈切除术或全子宫切除术。如果病人情况允许手术，所有宫颈转移瘤经治消失后，都应争取行子宫切除术，以防病情反复，延误治愈时机。

　　（三）盆腔转移瘤

　　盆腔转移瘤一般是按照宫颈→宫旁→盆腔这个规律发展而来，多因瘤体破裂扩散达盆壁，有些同时出现卵巢转移瘤，常可引起大出血致病人死亡。

　　5-FU+ACTD联合静脉点滴对盆腔小肿块效果好，缩小到一定程度时，若连续查血β-HCG正常，则不需待肿块完全消失再停化疗。对盆腔肿块偏大者，可行局部注射5-FU，每次250～750mg，经阴或经腹均匀，但此法极易穿破肿块引起肿瘤组织扩散，需在严格无菌情况下，由经验丰富的临床医师操作，一般情况下，若经1～3个疗程全身化疗效果差，血β-HCG仍不正常，应选择全子宫+双侧附件切除术。

　　（四）肺转移瘤

　　肺转移在临床上最为常见，约占绒癌转移的80%以上，并且常在临床X线透视或胸片上表现出肺部有阴影时，再查尿HCG或血β-HCG时确诊为绒癌肺转移。

　　治疗肺转移瘤临床常规静脉点滴5-FU+ACTD，药物沿血流经心脏，肺是首先接受药物的器官，受药量最大，效果比较好，绝大多数经治后病灶完全消失。药物用法见化疗章节。

　　若肺转移瘤破裂，常形成血胸，如不及时制止，可因出血多而发生窒息或出血性休克，最终导致死亡。一般每周胸腔内注射5-FU 1000mg(最大量)，至血胸消失为止，尽量避免全胸发生。同时给予5-FU+ACTD抗癌，还需配合补液及应用抗生素、止血药物（如云南白药、止血芳酸、维生素K等）、抗血纤溶药物治疗。

　　对转移灶久治不消或出血不止者，只要病情许可，均应考虑行肺叶切除术。

　　（五）脑转移瘤

　　绒癌晚期病变全身扩散时，脑受侵是难以避免的，脑转移一旦发生，临床症状险恶，抢救困难，死亡率极高。

　　1.对症治疗

　　脑转移瘤的临床症状多数由脑水肿和颅内压升高所致，急症时应首先采用降低颅内压，以缓解临床症状，预防脑疝。常规选用25%甘露醇加压静脉滴注，4～6小时给药一次，每次给药250ml，半小时内点滴完，给速尿20mg静脉注射以利尿降压，选用高渗液静点每天250～3000ml，配合止血药物以防颅内出血和眼底出血，加入地塞米松5～10mg以保护脑细胞及消除颅内水肿，同时注意酸碱平衡，防止电解质紊乱，必要时给10mg静脉注射以镇静止痛，有抽搐症状时可静脉点滴哌替啶100mg，注意观察生命体征变化，抽搐严重时先给予哌替啶50mg+非那根25mg然后再静滴哌替啶100mg，用药速度要缓慢，症状缓解后停药。

　　2.抗癌治疗

　　脑转移瘤的抗癌治疗必须在对症治疗的同时应用，一般选择静脉内注射MTX，全身化疗用5-FU+ACTD，药物剂量见化疗章节内容。急症时给予脑转移瘤放射治疗，达到缩小肿瘤，缓解症状的目的。

　　（六）其他转移瘤

　　绒瘤晚期可转移到全身各处，转移瘤的诊断也较明确，其治疗以全身化疗为主，首选，药物为5-FU和ACTD，临床上还要对症治疗。为防止转移瘤破裂，经治1～2个疗程，效果欠佳者，只要条件允许，应手术切除病灶后，然后再行化疗。