慢性子宫内膜炎的鉴别诊断

　　慢性子宫内膜炎主要是由急性子宫内膜炎治疗不当或致病菌对药物不敏感所致。临 床上较为少见，是因宫腔有良好的引流及子宫内膜周期性剥脱，使感染病原随之排出。 

　　炎症不易长期停留于内膜。但当病变浸润至内膜基底层，该层不随月经脱落，则可引起慢性子宫内膜炎。

　　【诊断依据】

　　(一)临床表现

　　1．症状表现在下列四方面：

　　(1)盆腔区域疼痛在月经间歇期间出现下腹部坠胀痛及腰骶部酸痛。

　　(2)白带增多  因内膜腺体分泌增加所致。一般为稀薄水样，淡黄色，有时为血性白带。老年性子宫内膜炎呈脓性白带，并常含少量血液。当子宫积脓时分泌物呈脓性伴臭味。

　　(3)月经过多  经期规则而经血量倍增，流血期显著延苌。不规则出血较少见。

　　(4)痛经多见于未产妇女，但严重痛经者少见，可能由于内膜过度增厚，阻碍组织正常退变坏死，刺激子宫过度痉挛性收缩所致。

　　2、体征  轻度炎症时，双合诊可无异常发现。当子宫积脓时，查子宫呈球形增大．柔软并压痛，窥阴器检查可见宫颈排出血性脓液，奇臭。

　　(二)诊断性刮宫 

　　可明确发病原因及排除恶性病变。术前应控制炎症三天，术后继续给予抗生素消炎。术中操作应轻柔，因感染的宫壁脆弱，易致子宫穿孔。老年性子宫内膜炎其内膜菲薄，刮取时更应注意。流产后子宫内膜炎可能残留胚胎组织，应仔细全面刮取，往往可同时起到治疗作用。

　　(三)病理检查

　　1．巨检  子宫内膜肿胀、苍白。

　　2．镜下检查  内膜间质内有很多浆细胞及淋巴细胞浸润。值得指出的是，较多的浆细胞出现对诊断极为重要。炎症时间较久者可见纤维母细胞及毛细血管增生。老年性子宫内膜炎呈现血管壁厚、硬化，有时有钙化。病变严重时局部有溃疡形成。内膜腺体萎缩时，表面上皮可有鳞状化生，当鳞状化生广泛时有大片的鳞状上皮覆盖整个子宫腔内壁，称为子宫鱼鳞癣。流产后子宫内膜炎应注意有否绒毛、蜕膜等存在，特别是流产较久，绒毛可高度退化，甚至找不到绒毛，但常在血管的周围可找到散在的片块状蜕膜组织。

　　【鉴别诊断】

　　(一)结核性子宫内膜炎结核性子宫内膜炎与慢性子宫内膜炎两者的临床表现都可以有下腹坠痛，白带增多及月经过多等现象。结核性子宫内膜炎在晚期可因内膜发生萎缩性变化，使月经稀少甚至闭经，同时多数患者往往无生育能力；而慢性子宫内膜炎通常有流产或分娩史。诊断性刮宫及子宫输卵管碘油造影以及结核病史或接触史均有助于鉴别(详见第12章“生殖器结核”)。

　　(二)子宫内膜息肉  系多发性弥漫型子宫内膜息肉，患者常见症状为月经过多及月经持续时间延长。当息肉发生继发性感染、坏死可引起不规则出血，并有恶臭之分泌物。 

　　与慢性子宫内膜炎鉴别主要是诊断性刮宫(以分段刮宫为宜)，送病理检查可明确诊断。 

　　宫腔镜检查，子宫内膜息肉大多发生于子宫底部，如小指头大小，呈脂肪样色或桃红色，  半透明。加压子宫时息肉颤动而不脱落，此时可取活检以明确诊断。

　　(三)慢性子宫体炎  

　　⒈需与急性子宫体炎鉴别的疾病

　　①急性输卵管炎多有流产、手术产史，主要症状为疼痛、发热、白带增多等，但疼痛以下腹部一侧为重(淋病性可为两侧)。妇科检查宫颈有移动痛，盆腔一侧或双侧附件有明显触痛，子宫稍大，多有轻度压痛。严重病例可形成盆腔脓肿。

　　②急性盆腔蜂窝组织炎 

　　即盆腔结缔组织炎症，其炎症也与流产或产后感染有关，症状类同急性子宫体炎。妇科检查时除子宫增大、软并有触痛外，穹窿有明显压痛。
         
　　③急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎为急性子宫内膜炎、急性盆腔蜂窝组织炎及输卵管炎进一步扩散形成，致病菌毒力弱时，炎症可限于盆腔腹膜；如致病菌毒力强，机体抵抗力差，则炎症可迅速扩散至整个腹膜。临床表现症状均较子宫体炎为重，除腹痛、高热外，腹膜炎症状明显，若为盆腔腹膜炎则炎症尚局限于盆腔；急性腹膜炎时炎症波及全腹，腹部检查时全腹呈鼓音，腹部肌肉紧张，有明显的压痛与反跳痛。妇科检查，宫颈、宫体及后穹窿均有明显触痛，腹腔穿刺或后穹窿穿刺有脓液，末梢血白细胞尤以中性粒细胞明显升高，重者可危及生命。

　　④急性子宫内膜炎急性子宫体炎与子宫内膜炎临床表现相同，只是前者治疗时疗程较长。病理所见前者炎症侵犯子宫体；后者炎症则侵及子宫内膜。 

　　⒉需与慢性子宫体炎鉴别的疾病

　　①子宫肌瘤 

　　本病可有月经改变及宫体增大，质硬，无压痛；而子宫体炎时子宫虽可增大，但为均匀性增大，且有压痛，子宫大小一般如孕二个月以内，消炎治疗后宫体可缩小。

　　②子宫肥大症 

　　子宫呈均匀性增大，伴有月经过多或月经持续时间过长，部分患者可无症状。多见三产以上的妇女。与慢性子宫体炎鉴别在于子宫肥大症无炎症感染史，妇科检查除子宫增大外，无子宫压痛等体征。

　　③慢性子宫内膜炎临床表现与慢性子宫体炎相同，主要区别在于病理改变。此外，慢性子宫体炎治疗之疗程比子宫内膜炎长。

　　上述各种子宫炎症的诊断，主要依靠临床表现及实验室检查。病理检查仅在因其他原因切除子宫或诊断性刮宫时用。

　　(四)子宫内膜癌子宫内膜癌与慢性子宫内膜炎在临床表现上均有阴道排液症状，呈水样或血性，当并发感染时可有臭的脓性分泌物。二者鉴别为前者有不规则阴道出血
      
　　呈断续不止，后者月经规则，经量过多或经期显著延长，很少为不规则出血。鉴别的主要方法是分段诊断性刮宫，子宫内膜癌之刮出物呈多量的豆腐渣样，慢性子宫内膜炎之刮出物为肿胀、苍白之子宫内膜组织，将刮出物送病理检查可以确诊。