甲状腺癌诊断方法探讨

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共151例。男27例，女124例，男、女病例之比1:4.59。年龄20～80岁，平均45.3岁。年龄组:20～29岁21例，30～39岁33例，40～49岁43例，50～59岁29例，60～69岁16例，70～80岁9例。病理类型:状癌115例（76.2%），滤泡状癌23例（15.2%），髓样癌3例（2.0%），未分化癌6例（4.0%），其他4例占2.6%。肿瘤部位:甲状腺左叶68例，右叶63例，左右叶12例，峡部7例。伴结节性甲状腺肿56例（37.1%）。就诊时间:1周～30年，平均30.9个月。

1.2 诊断方法

1.2.1 术前诊断 甲状腺癌80例，占53.0%;结节性甲状腺肿49例，占32.5%;甲状腺腺瘤22例，占14.6%。

1.2.2 B型超声和彩色多普勒诊断 77例甲状腺癌（51.0%），49例结节性甲状腺肿（32.5%），22例甲状腺腺瘤（14.6%），3例桥本甲状腺炎（2.0%）。

1.2.3 FNAB诊断 64例患者接受了FNAB检查，其中56例诊断甲状腺癌（87.5%），3例诊断结节性甲状腺肿（4.7%），5例不确定（7.8%）。

1.3 术中快速冰冻切片 122例患者中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。

2 讨论

　　甲状腺癌的术前诊断比较困难，有报道术前确诊率仅占32.4%～45.3% ，本院术前确诊率53.0%。对于甲内分泌科 状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。在无上述情况时，由于甲状腺癌临床表现不具特异性，即使在影像学快速发展的今天，也未能将甲状腺癌的术前诊断率提高至50% 。因此，有不少学者不断探索综合诊断方法。有学者采用多因素回归分析表明，恶性肿瘤可能性较大的情况有:（1）肿瘤位于右侧甲状腺;（2）肿块体检时质地硬;（3）术中发现肿块质地硬;（4）术中见肿块与周围组织有粘连;（5）术中见肿瘤数目多于一个;（6）术中见肿块为混合性或实质性 ，不过这些情况仅能作为甲状腺癌的诊断线索，而不能作为诊断依据。在临床实践中，我们采用B超和彩色多普勒超声作为常规检查手段，结合FNAB检查，使甲状腺癌的术前确诊率有所提高，加上术中的快速冰冻切片，甲状腺癌的二次手术率仅为5.3%。彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，有助于甲状腺癌的诊断。Eisuke K等对309例病人的329个甲状腺结节进行了回顾性研究，通过对结节的边缘、形态、回声构成（指囊性、实性、混合性）、回声性质（eˉchogenicity，指高回声、等回声、低回声）和钙化等5个超声特征采用多元回归分析，诊断的灵敏度对非滤泡状肿瘤和滤泡状肿瘤分别为86.5%、18.2%，特异性分别为92.3%和88.7%，认为对非滤泡状癌的诊断是可靠的，而对于滤泡状癌的诊断并不可靠。本组甲状腺癌的符合率51%，近年来通过经验的积累、超声分辨率的提高，符合率已达68.5%。FNAB是目前诊断甲状腺结节良、恶性的常用方法。目前多采用细针抽吸细胞学检查，与传统的粗针穿刺或活检相比，创伤减少，不易造成穿刺道癌细胞脱落转移，容易被医生和患者接受。当然，也有资料显示21%的FNAB诊断不能肯定，无法判断甲状腺良恶性病变。FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织学分类有一定困难，可出现假阳性或假阴性，尤其是对滤泡状癌，实际无法区别良恶性。本文滤泡状癌23例中，有6例做了FNAB检查，仅1例怀疑癌肿。另外，由于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌较多（本组病例占37.1%），因此，选择穿刺部位和多部位穿刺显得尤为重要，有条件时可采用超声引导下的穿刺，可避免穿刺的盲目性。术中快速冰冻切片检查是避免甲状腺癌二次手术的最后一次机会。Duek SD等对61例甲状腺癌和145例甲状腺良性肿瘤进行了术中冰冻切片，结果灵敏度、特异性、精确性分别为83.3%，95.2%和91.7%。本组122例患者进行了冰冻切片，其中119例诊断甲状腺癌，2例误诊为结节性甲状腺肿，1例误诊为滤泡状瘤。尽管亦有误漏诊者，特别是鉴别滤泡状癌和滤泡状瘤仍存在困难，以及结节性甲状腺肿时可能出现漏检，但假阳性很少，可以避免甲状腺误切。

　　总之，目前的检查都有其局限性，除了外科医师的物理检查外，提高甲状腺癌的术前确诊率要靠各项检查（包括甲状腺CT、MRI及甲状腺肿瘤标志物）的综合分析，术中的快速冰冻切片可以使甲状腺癌的二次手术率明显下降，从而避免二次手术带来的生理、心理上的痛苦。