骨肉瘤肺转移的外科治疗

　　骨肉瘤是青少年最常见的骨原发恶性肿瘤，也是骨科学界治疗的难点之一。据我国统计资料显示，骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占居首位，发病率大约是十万分之一点五到二。多见于10~25岁的青少年，这种肿瘤恶性程度甚高，起病急，进展快，予后极差，短期内迅速转移，肺为最常见的转移部位，转移机率最高，多数患者半年至一年内会出现肺转移，70%的患者发现时已经有肺部转移。　　

　　如何有效治疗肺转移，构筑骨肉瘤治疗的第二道防线，是目前国内外关于骨肉瘤综合治疗的热点课题。通过研究国外最新的文献可以发现，对骨肉瘤肺转移的病灶进行以手术切除为主的综合治疗可以使患者获得长期生存，平均生存时间由10.1个月延长到33.6个月，5年生存率提高到43.6%，10年生存率达到32。现在在国内外已基本达到共识，就是骨肉瘤出现肺转移，如果病灶可以切除且病人的身体情况和肺功能能够耐受切除手术时，手术切除受累的肺组织是最佳的治疗方式。通过多因素统计学分析显示，决定疗效的最主要的因素是病灶完全清除的可能性，而患者的年龄、性别、转移性病灶的组织学类型和分级以及患者接受反复切除的手术次数并不影响患者的5年生存率。转移灶的数目如果超过7个似乎会影响患者的生存率，但是这一论断并没有得到统计学资料的支持，还有待进一步研究。
　　
　　目前肺转移瘤切除的适应症：1．原发瘤必须完全控制或（控制6个月以上）；2．没有无法控制的肺外转移；3．转移瘤能够被彻底切除；4．预计术后能保留足够的肺组织；5．患者能耐受手术；6．预期生存期大于3个月。
　　
　　肺转移瘤手术的目的是切除所有的转移灶，同时尽可能多地保留健康的肺组织。切除范围要根据病变的部位、大小、数目、患者的全身情况及肺功能情况具体决定。通常的切除范围包括：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除。最新的文献还建议对这些有转移瘤的病人切除肺组织的同时进行淋巴结清扫，可以获得更好的临床效果。如果全身情况和肺组织允许的情况下，手术切除转移瘤后再复发的病例依旧可以选择手术切除，切除标准和范围与首次手术相同，效果优于单纯化疗。
　　
　　如病变仅局限于单侧胸腔，可通过侧切口开胸手术切除，如双侧胸腔同时出现病变，可采用同期或分期双侧侧切口开胸、正中胸骨劈开开胸或横断胸骨双侧开胸手术。侧开胸一次只能探查一侧胸腔，正中胸骨劈开或横断胸骨开胸可以同时探查双侧胸腔，但是这些常规的手术方法切口长度一般在10cm以上，需要切断胸壁肌肉、切断或部分切除肋骨，创伤大，肌肉骨骼受损重，术后疼痛重，恢复慢，并发症比较多，使很多患者望而生畏，特别是经过手术治疗后再发的病人。
　　
　　胸腔镜 (video－assisted thoracic surgery，VATS)手术是近年来崛起的微创外科手术技术，这种手术一般通过胸部2~3个1.5cm的切口即可完成与常规手术相同的胸腔内操作，具有创伤小、不损伤肌肉骨骼、美观影响小、术后疼痛轻、并发症发生率低、恢复快、住院时间短等优点。目前，对于熟练的胸外科内镜医生来说，胸腔镜能够完成与开胸手术相同范围的肺切除，可以达到与开胸手术相同的效果。对肺转移瘤的患者采取单侧或双侧胸腔镜手术切除转移瘤，可以替代侧开胸或经胸骨开胸手术。
　　 　　
　　实体性肿瘤的治疗除了单纯手术切除外，还可以采取各种热疗或冷冻疗法，都能让实体瘤局部坏死，达到治疗的目的。我中心对病灶无法切除的患者采取了胸腔镜下射频消融（热疗）技术，治疗复发性、尤其多发性肺转移瘤、低肺功能肺转移瘤等的患者，效果显著。射频是一种中、高频电磁波，通过形成的电流回路，引起组织内的极性分子发生振动而产生热能，生物组织细胞内的各种离子由于这种电场作用振动摩擦而产生热效应，在探针周围组织中产生热量，并从热量产生区向外传导，导致周围组织产生凝固性坏死。1990年世界上首次报道利用射频治疗肺转移肿瘤。目前射频可用于：1）失去手术机会的中晚期肺癌2）肺部转移性肿瘤3）拒绝手术者4）综合治疗后复发者5）恶性胸腔积液6）气管、支气管腔内肿瘤。